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1、医共体医保基金总额预算管理暂行方法为推进市县域医共体建设工作，确保基本医疗保险基金 的合理平安使用，根据有关文件精神，结合我市实际，制定 本暂行方法。一、基本原那么和适用范围（一）基本医疗保险费用按照“总额预算管理、结余适 当留用、合理超支分担”原那么，以上医保年度医保基金实际 支出额（XX市医疗保险计算机管理系统数据）为基数，考虑 符合医保的医疗费增长速度以及基金和医疗服务变动等情 况确定当年医保基金包干总额（职工医保基金和城乡居民医 保基金分别包干核算），引导医共体建立自我管理、自我约束 的良性机制，合理、有效利用医疗卫生资源和基本医疗保障 基金。（二）医共体基本医疗保险费用结算采用总额按
2、月预付 和总额包干控制下的按工程付费、按DRGs付费、按病种付 费、按人头付费等相结合的综合付费方式。（三）市医院、市第二医院、市第三医院等三个医共体 按辖区参保人数结合实际就医情况共同包干XX市基本医疗 保险全部医疗费用。包干总额”含医共体医疗机构、本市内其他公立和民 营医疗机构、药店及本市市域外定点医疗机构就医的医疗费 用，不含医疗救助资金、六级以上残疾军人享受二乙医疗待 遇、离休干部及配偶就医等由财政安排的专项资金以及大病 保险保费支出。具体包括以下费用：1 .普通门诊医疗费用；.特殊病门诊医疗费用；2 .住院医疗费用；.其他医疗费用。（四）市医院、市第二医院、市第三医院等三个医共体 提
3、供的医疗服务和付费对象包括XX市城镇职工（含机关事 业人员）、城乡居民的医保参保人员以及其他保障人员（异地 安置人员除外）。二、医保资金预算职工及城乡居民医保本医保年度“包干总额”以上医 保年度同口径的职工和城乡居民医保基金支出总额为基数, 赋于一定的增长率。以上增长率每年由部门联席会议根据实际情况确定后, 在医保部门与医共体的总额预算管理协议中明确考核年度、 考核基数与相应增长率，如果次年没有调整的，那么按上年标 准执行。三、医保资金结算方式（一）与医共体结算1 .按月预付。由医保经办机构在每月10日前将市医院 等三个医共体上年度实际发生的医保基金按以上增长幅度 增长后的90%按月平均预拨到
4、三个医共体。以上月度预付款已含今后、省市统组织药品耗材带量采 购所要求的预付货款，以及DRG付费改要求的住院医保基金 预结算费用。各医共体应按规定积极完成各项医保任务，如 未及时完成任务的，将视情对该医共体每月预付额度按一定 比例扣减。2 .年度结算。在医保年度结束后3个月内，医保经办机 构对医共体上年度医保费用进行年度总结算（职工医保年度 为当年7月至次年6月，城乡医保年度为当年1月至12月）。各医共体应加快财务统进度，与医保经办机构进行月度 核账、年度结算时，应以医共体为单位进行，每月费用应由 各医共体统收集统反应审核意见，以便加快医保经办机构审 核结算效率。（二）与医共体外医疗机构结算本
5、市内未参加医共体的医疗机构及民营医疗机构、定点 药店和本市县域外定点医疗机构就医的医疗费用结算按省 市相关政策规定结算，结算额度从年度医保“包干总额”中 列支。（三）非本市参保人员的就医结算非本市参保人员在我市医疗机构就医的结算基金不计入医共体“包干总额”范围。U!、建立科学合理的“结余适当留用、合理超支分担”的激励约束机制（一）年度总结算时，经审核确认的医疗费用未超过包 干总额的，按以下规定采用分段累计的方法计算总结算额。1 .经审核确认的医疗费用在包干总额95% （含）一100% 之间的，差额局部按70%的比例加上实际发生费用作为总结 算额。2 .经审核确认的医疗费用在包干总额90% （含
6、）一95%之 间的，90% （含）一95%之间的差额局部按60%的比例加上上 述差额和实际发生费用作为总结算额。3 .经审核确认的医疗费用在包干总额80% （含）一90%之 间的，80% （含）一90%之间的差额局部按50%的比例加上上 述差额和实际发生费用作为总结算额。4 .经审核确认的医疗费用在包干总额80%以下的，按经 审核确认的医疗费用结算。（二）年度总结算时，经审核确认的医疗费用超过包干 总额的，超过局部按下述比例采用分段累计计算后加上年度 核定的包干总额作为总结算额。1 .超过包干总额5% （含）以下的局部按60%的比例纳入 总结算额，其余局部由医共体自负。2 .超过包干总额5%1
7、0% （含）之间的局部按50%的比例 纳入总结算额，其余局部由医共体自负。3 .超过包干总额10%15% （含）之间的局部按40%的比 例纳入总结算额，其余局部由医共体自负。4 .超过包干总额15%的局部不纳入总结算额，全部由医 共体自负。（三）年度总结算时，因重大政策性变动或重大公共卫 生事件发生，导致医保基金实际支付发生特别增减变化的, 经审核确认后，对包干总额予以相应增减。（四）医共体结余留用局部用于薪酬方面不得高于50%, 该项薪酬不纳入绩效工资总量，提取不低于20%建立平衡基 金，用于弥补以后年度超支分担，其余用于医共体开展。如 平衡基金累计超该医共体当年基金包干总额3%时，那么不再
8、提 取平衡基金，剩余结余局部由医共体留用；医共体超支超包 干总额10%的，超支由医共体分担局部的20%先由平衡基金 支付，缺乏局部医共体可在今后2-3个年度里逐步结清。五、考核激励（一）医共体实际发生的医疗费用中，参保人员个人现 金支付的费用所占比例较上年度每减少一个百分点（取整） 的，医共体结余留用比例上调1%,超支分担比例下调1%;较 上年度每增长一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例 下调设，超支分担比例上调1%。（二）XX市县域内就诊率较上年度每增长一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例上调1%,超支分担比例下 调1%;较上年度每减少一个百分点（取整）的，医共体结余 留用比例下调1
9、%,超支分担比例上调1%。（三）XX市基层医疗机构就诊率较上年度每增长一个百 分点（取整）的，医共体结余留用比例上调1%,超支分担比 例下调1%;较上年度每减少一个百分点（取整）的，医共体 结余留用比例下调1%,超支分担比例上调1%。（四）医保护士等医保诚信试点政策考核优职的医共体 结余留用比例上调2%,超支分担比例下调1-2%；考核不合 格的医共体结余留用比例下调2%,超支分担比例上调1- 2%o该项考核奖励，用于医共体相关人员薪酬，不纳入绩效 工资总量。六、监督管理（一）医共体内医疗机构在为参保人员提供医疗服务时, 应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原 那么，不得分解住院，
10、不得拒收、推诿病人。基本医疗保险支 付范围外的医疗服务工程、药品和医用材料时，应征得参保 人员本人、监护人或直系亲属签名同意。（二）医保经办机构要加强对医共体及其他定点医疗机 构医疗费用执行情况监督检查，做好日常审核、稽核工作。 将参保人员满意度调查和投诉情况、次均门诊和住院费用、 转诊转院率、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员分担水平、医保目录外费用率、手术率、择期手术率、重症病人 比例等纳入定点服务协议考核指标体系。（三）建立由医保、财政、卫健等部门参加的基本医疗 保险费用总额付费联席会议，研究协调总额付费重大政策问 题。七、有关事项（一）按工程付费、按病种付费、按DRGs付费、按人头 付费、按床日付费等纳入总额包干范围。（二）本方法未尽事宜，按基本医疗保险有关规定执行。（三）医保经办机构和医共体根据本方法规定签订付费 协议。
