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1、中医内科学便秘细目一:概述 一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。2.便秘的源流内经认为大小便的病变与肾的关系密切。伤寒论首先提出了将便秘从阴阳分类,指出:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。”金匮要略:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约。麻仁丸主之。”宋代圣济总录将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期,张洁古提出实秘、虚秘有别,医学启源曰:“有胃实而秘者,能饮食,小
2、便赤。有胃虚而秘者,不能饮食,小便清利。”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时,肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难等,可参照本篇内容辨证论治。细目二:病因病机 一、便秘的常见病因内因:饮食不节、情志失调、年老体虚。外因:感受外邪。二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者,属热秘;气机郁滞者,属气秘;气血阴阳亏虚者,为虚秘;阴寒积滞者,为冷秘或寒秘。四者之中,又以虚实为纲,热秘、气秘、冷秘属实,阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间,常又相互兼夹或相互转化。
3、如热秘久延,津液渐耗,损及肾阴,病情由实转虚。气郁化火,则气滞与热结并存。气血不足者,易受饮食所伤或情志刺激,则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者,如温燥太过,津液被耗,或病久阳损及阴,则可见阴阳俱虚之证。细目三:诊断和类证鉴别 一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久,排便周期延长,或粪质干结,排出艰难,或欲大便而艰涩不畅。2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。二、便秘与肠结的鉴别便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者,常出现在小腹左侧,肠结则在腹部各处均可出现;便秘多扪及索条状物,肠结则形状不定;便秘之包块为燥屎内结,通下排便后消失或减
4、少,肠结之包块则与排便无关。细目四:辨证论治 一、便秘的辨证要点便秘辨证当分虚实,实者当辨热秘、气秘和冷秘,虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。二、便秘的治疗原则及方法实秘以祛邪为主,给予泻热、温散、通导之法,使邪去便通;虚秘以扶正为先,给予益气温阳、滋阴养血之法,使正盛便通。三、热秘、气秘、虚秘(气虚、血虚、阴虚、阳虚)、冷秘各证的主症、治法和方药1.热秘主症:大便干结,腹胀腹痛,口干口臭,面红心烦或有身热,小便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数。治法:泻热导滞,润肠通便。代表方:麻子仁丸加减。常用药:大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。2.气秘主症:大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽,
5、肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦。治法:顺气导滞。代表方:六磨汤加减。常用药:木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。3.冷秘主症:大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。治法:温里散寒,通便止痛。代表方:温脾汤合半硫丸加减。常用药:附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。4.虚秘(1)气虚秘主症:大便并不干硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱。治法:益气润肠。代表方:黄芪汤加减。常用药:黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。(2)血虚秘主症:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,
6、健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细。治法:养血润燥。代表方:润肠丸加减。常用药:当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。(3)阴虚秘主症:大便干结,如羊屎状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。治法:滋阴通便。代表方:增液汤加减。常用药:玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。(4)阳虚秘主症:大便干或不干,排出困难,小便清长,面色白,四肢不温,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。治法:温阳通便。代表方:济川煎加减。常用药:肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。四、常见证候治疗加减变化热秘津液已伤,可加生地、玄参、麦冬滋阴生津;若肺热气逆,咳喘便秘者,加瓜蒌仁、苏子
7、、黄芩清肺降气以通便;兼郁怒伤肝,易怒目赤者,加服更衣丸清肝通便;若燥热不甚,或药后大便不爽者,可用青麟丸以通腑缓下,以免再秘;若兼痔疮、便血,可加槐花、地榆清肠止血;若热势较盛,痞满燥实坚者,用大承气汤急下存阴。气秘,若腹部胀痛甚,加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功;便秘腹痛,舌红苔黄,气郁化火,加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火;气逆呕吐者,加半夏、陈皮、代赭石降逆止眍;若情志郁结,忧郁寡言者,加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁;跌仆损伤,腹部术后,便秘不通,属气滞血瘀者,加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。冷秘,若便秘腹痛,可加枳实、厚朴、木香助泻下之力;腹部冷痛、手足不温,加干姜、小茴香增强散寒之功。气虚秘
8、,若乏力汗出者,加白术、党参补中益气;排便困难、腹部坠胀者,可合用补中益气汤升提阳气;气息低微、懒言少动者,加生脉散补肺益气;肢倦腰酸者,用大补元煎滋补肾气;脘腹痞满、舌苔白腻者,加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿;脘胀纳少者,加炒麦芽、砂仁和胃消导。血虚秘,若面白,眩晕甚,加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠;手足心热、午后潮热,加知母、胡黄连清虚热;阴血已复,便仍干燥,可用五仁丸润滑肠道。阴虚秘,口干面红,心烦盗汗者,加芍药、玉竹助养阴之力;便秘干结如羊屎状,加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效;胃阴不足,口干口渴者,用益胃汤;肾阴不足,腰膝酸软者,用六味地黄丸;阴亏燥结,热盛伤津者,用增液承气汤增水行舟。阳虚秘,若老人腹冷便秘,可用半硫丸通阳开秘;脾阳不足,阴寒冷积,用温脾汤温通脾阳。