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1、危化品企业安全许可证申请延期“安全评价报告”格式X X X 单位安全评价报告被评价单位主要负责人：被评价单位经办人：被评价单位联系电话：（被评价单位公章）年月日排版要求：左边距28mm，右边距20mm,上边距25mm，下边距20mm,正文用 4 号宋体，表中用 5 号字体（宋体） 章标题居中 3 号，项目标题空两格4 号黑体 双面打印X X X 单位安全评价报告评价机构名称：资质证书编号： 法定代表人： 审核定稿人： 评价负责人： 评价机构联系电话安全评价机构公章）年月日评价人员姓名资格证书号签字项目负责人项目组成员报告编制人审核人邓金华过程控制负责人张保平技术负责人陈瑞青上表应根据具体项目实
2、际参与人数编制）参与安全评价的专家名单姓名职称专业所在单位签字注：所在单位一般填 XXX 公司，特殊情况除外。编制说明XXX公司是一家危险化学品生产企业，于年 月 日取得危险化学 品安全生产许可证，有效期至 年 月止。XXXXXX职业安全事务有限公司于 年 月受XXX的委托，对X X X公 司进行安全现状评价。根据安全生产许可证条例（国务院令第397号）和关于做好危险 化学品生产企业安全生产许可证换证工作的通知粤安监200879号的要 求，本次安全评价，依照国家有关法律、法规、规范、标准的规定。重点对 企业于 年取得安全生产许可证以来的实际运行状况的安全生产条件进行 检查，遵循科学、公正的基本
3、原则，运用安全系统工程的方法，全面预测和 评价该系统在生产运行过程中潜在的各种危险、危害因素及其危险程度，提 出合理可行的安全对策措施及建议。使企业在生产运行期内的安全风险控制 在可接受的程度内。本安全评价报告为安全生产监督管理部门进行安全生产许可证延期申 请的审查提供科学的依据，也为企业的安全生产提供必要的技术保障。非常用的术语、符号和代号说明目录一、被评价单位概况错误!未定义书签。被评价单位基本情况 错误!未定义书签。地理位置及周边环境 错误!未定义书签。自然条件 错误!未定义书签。总图及平面布置 错误!未定义书签。主要建（构）筑物 错误!未定义书签。建构筑物防火间距一览表 错误!未定义书
4、签。主要原料、产品的储存情况 错误!未定义书签。生产工艺、设施、设备基本情况 错误!未定义书签。生产工艺流程简述 错误!未定义书签。生产设施、设备的基本情况 错误!未定义书签。公用工程及辅助设施 错误!未定义书签。供排水系统 错误!未定义书签。供配电系统 错误!未定义书签。消防系统 错误!未定义书签。通风 错误!未定义书签。热力、制冷系统、供气、燃料系统 错误!未定义书签。防雷系统（防雷与静电设施及检测情况） 错误!未定义书签。其他安全防护设施 错误!未定义书签。运输（重点介绍厂内物流运输，厂外的可介绍委托的有资质单位的名称资质情况）错误!未定义书 签。安全管理现状 错误!未定义书签。二、安全
5、评价范围、安全评价程序和评价方法错误!未定义书签。安全评价范围 错误!未定义书签。安全评价程序 错误!未定义书签。安全评价单元 错误!未定义书签。选择的安全评价方法 错误!未定义书签。三、危险有害因素分析结果错误!未定义书签危险、有害物质辨识结果 错误!未定义书签工艺过程危险有害因素分析结果 错误!未定义书签设备设施危险有害因素分析结果 错误!未定义书签作业环境危险有害因素分析结果 错误!未定义书签防爆区域划分结果 错误!未定义书签重大危险源辨识结果 错误!未定义书签四、定性、定量安全评价结果错误!未定义书签安全条件分析结果 错误!未定义书签安全生产条件评价结果 错误!未定义书签N1 评价方法
6、评价结果 错误!未定义书签N2 评价方法评价结果 错误!未定义书签事故后果模拟分析结果 错误!未定义书签对可能发生的危险化学品事故的预测后果 错误!未定义书签五、安全生产情况专篇错误!未定义书签日常安全生产管理情况 错误!未定义书签生产安全事故情况 错误!未定义书签人员安全教育培训情况 错误!未定义书签重大危险源监控情况 错误!未定义书签事故应急救援预案培训和演练情况 错误!未定义书签生产范围、生产场所、生产装置、储存设施等发生变化情况 错误!未定义书签安全生产法律法规及规范标准的执行情况 错误!未定义书签安全生产条件符合情况（24条） 错误!未定义书签六、清净下水措施专篇错误!未定义书签七、
7、对策措施与建议错误!未定义书签存在问题的对策措施 错误!未定义书签。整改复查表 错误!未定义书签。八、安全评价结论错误!未定义书签安全评价报告附件错误!未定义书签附件 1：评价依据 错误!未定义书签附件 2：危险、有害因素分析过程 错误!未定义书签附件 3：定性、定量分析过程 错误!未定义书签附件 4： 评价方法选择及评价方法简介 错误!未定义书签附件 5： 危化品特性表（视具体需要情况设备） 错误!未定义书签附件 6：平面布置图、四置图、防爆区域划分图以及安全评价过程制作的.图.表.错误!未定义书签附件 7：被评价单位提供的原始资料目录 错误!未定义书签附件 8：法定检测、检验情况的汇总表
8、错误!未定义书签企业清净下水措施专篇编写提要（仅参考）错误!未定义书签、被评价单位概况被评价单位基本情况单位名称企业类型地址经济类型联系电话传真邮政编码法定代表人主要负责人竣工验收时间年 月曰职工人数危化品从业人数安全管理持证人数特种作业人员持证数取得安全生产许可证时间年 月日危险化学品登记日期年 月日 危险化学品登记号生产场所地址产权自有租赁口承包口储存（场所）设施地址产权自有口租赁口承包口主要产品及生产规模固定资产总值（万元）年销售收入（万元）主要储存设施及储存能力库房使用面积（m2）储罐区使用面积（m2）其他说明:单位基本情况表注：企业类型、经济类型根据被评价单位提供的资料填写，如无相关
9、资料，该栏目可删节。地理位置及周边环境先用文字简述地理位置及企业周边情况，再用下表列出周边建筑物。序号方位*周边建（构）筑物名称间距（m）备注1东2东南3东北4南5西南6西7西北8北注：*方位要根据企业的实际情况来填写；如果方位的一边为道路，在备注上应叙述道路的宽度和道路对面是什么建筑物。自然条件总图及平面布置主要简述项目总用地面积、总建筑面积，功能分区情况，各个区的 方位，建（构）筑物布局，厂区道路等。1.4.1 主要建（构）筑物主要建（构）筑物一览表建（构） 筑物名称层 数层高（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）结构 形式耐火等级火灾危险性分类防火分区最大面积（m2）1.4.2建构筑物防
10、火间距一览表建构筑物防火间距一览表建（构） 筑物名称相邻建（构）筑物实际间距（m）规范要求间距（m）评价依据储罐区防火间距一览表序号名称相邻储罐、防火堤规范要求间距（m）实际间距（m）依据1此外，厂区道路安全出口等应以表述。主要原料、产品的储存情况原料和产品的生产（需要）量、储存量以及储存场所序号名称包装形式生产（需要）量（吨/年）日常最大储存量（吨）储存场所原料生产工艺、设施、设备基本情况1.6.1 生产工艺流程简述包括工艺流程简述及流程图。1.6.2生产设施、设备的基本情况主要生产设备一览表特种设备一览表序号设备名称数量技术参数/型号和规格使用场所1罐区储罐一览表物质名称罐容（m3）数量（
11、个）储罐形式注：储罐形式即表述是地上储罐、地下储罐、半地下储罐、立式储罐、卧式储罐、固定顶储罐、浮顶储罐、球形储罐等。公用工程及辅助设施1.7.1供排水系统1.7.2 供配电系统1.7.3 消防系统1.7.4 通风1.7.5 热力、制冷系统、供气、燃料系统1.7.6防雷系统（防雷与静电设施及检测情况）1.7.7 其他安全防护设施主要消防设备设施一览表（放在消防系统中）序号名称规格、型号数量状况1.7.8运输（重点介绍厂内物流运输，厂外的可介绍委托的有资质单位 的名称资质情况）安全管理现状包括安全管理机构；管理制度；操作规程的建立、健全情况；重大危险 源管理情况；人员培训、持证上岗情况；特种设备
12、定期检验情况；事故统计 及管理情况、应急救援预案及演练（要看演练记录或演练照片等）。二、安全评价范围、安全评价程序和评价方法安全评价范围说明具体的评价范围，提出不包括哪些范围。安全评价程序本评价分成七个阶段进行：1）前期准备：主要是收集有关资料和进行现场调研，了解公司安全生 产动作的实际情况；2）危险源辨识：对公司生产装置、设备的情况进行分析和危险、有害 因素的辨识，分析公司可能存在的主要危险源以及发生事故的可能性和严重 程度等；3）划分评价单元、选择评价方法；4）定性、定量评价5）提出对策措施及建议；6）整改情况复查；7）结论：汇总、概括前几个阶段所得出的评价结果，给出评价对象从安全生产角度
13、是否符合国家有关法律法规、标准、规章、规范的评价结论。安全评价程序见下图安全评价程序图安全评价单元本评价单元主要是便于后面的分析评价，这里主要说明有哪些评价单元 即可，而具体的评价单元的划分过程放在附件中。选择的安全评价方法根据 XXX 在生产和储存危险化学品过程中的危险程度，本评价报告选用 以下评价方法进行针对性评价。评价方法选择序号评价方法评价单元说明三、危险有害因素分析结果危险、有害物质辨识结果根据危险化学品名录、危险货物品名表、建筑设计防火规范、易 制毒化学品管理条例和职业性接触毒物危害程度分级工作场所有害 因素职业接触限值化学有害因素等有关规定，本企业涉及的危险化学品及 主要危险特性如下。危险化学品主要危险特性物质 名称危险性 类别危险货物 编号火灾 危险性闪
