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1、渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式目 录一、基本文书格式1、渔业船舶水上安全事故接报登记表2、渔业船舶水上安全事故上报书3、渔业船舶水上安全事故续报书4、渔业船舶水上安全事故报告书5、渔业船舶水上安全事故立案调查审批表6、渔业船舶水上安全事故委托调查函7、渔业船舶水上安全事故协查书8、渔业船舶水上安全事故解除协查告知书9、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录10、渔业船舶水上安全事故现场勘查记录11、驶抵/解除指定地点接受调查通知书12、渔业船舶水上安全事故调查报告书13、渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书14、关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复15、渔业船舶水上安全事故调查结案报告1
2、6、渔业船舶水上安全事故情况通报17、渔业船舶水上安全管理通知书18、渔业船舶水上安全事故民事调解申请书19、渔业船舶水上安全事故民事调解协议书20渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书21渔业船舶水上安全事故案件移送函二、参考文书格式1、船舶文书收存/返还清单2、船员证书收存/返还清单3、授权委托书4、担保函5、渔业船舶通讯助航设备清单6、渔业船舶机舱备件清单7、渔业船舶生产属具清单8、渔业船舶厨房、生活用品清单9、船员个人物品损失清单10、渔业船舶生产作业抽样统计表（年度/月度/季度）11、渔业船舶水上安全事故搜寻/救助费用计算表12、渔业船舶水上安全事故损失汇总表13、渔业船舶水上安全事
3、故民事终止调解决定书14、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心渔业争议仲裁协议15、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心和解协议书三、文书格式使用说明基本文书格式一：渔业船舶水上安全事故接报登记表报告人及联系方式： 接 报 人： 接报时间事故类型船名船籍港船舶所有人联系电话事故时间事故地点总吨位主机总功率船体材质在船人数死亡（失踪）重伤事故概况救助要求接报处理情况领导批示基本文书格式二：渔业船舶水上安全事故上报书报告单位（章）： 签发人： 报告时间： 年 月 日 时 编号： 年 号接报时 间事故种类船 名船 籍 港船舶所有人/经营人总吨位/净吨位/主 机总 功 率船体材质船舶种类事故时间事故地点船
4、员人数死亡（失踪）重 伤保险情况船 舶船 员船 舶受损情况事故经过与 原 因处置情况与 要 求备 注填 表 人： 联系电话：基本文书格式三：渔业船舶水上安全事故续报书报告单位（章）： 签发人： 报告时间： 年 月 日 时 上报书编号续报序号续报信息：填 表 人： 联系电话：基本文书格式四：渔业船舶水上安全事故报告书 ：我船于 年 月 日 时，在 处（水域）发生水上安全事故，现填报本报告书，并附送有关材料 份。报 告 人：年 月 日材料清单：本 船 概 况船 名国籍船籍港总 长型 宽型 深总 吨 位净 吨 位船体材料船舶种类建造日期核定航区核定乘员主机类型/数量/总功率/ /船舶所有人/经营人名
5、称地址电 话职务船员姓名地 址联系电话备 注船 长值班驾驶员轮 机 长值班轮机员事故时间事故地点气象海况船舶航行及避让情况（碰撞事故）对方船船 名船籍港国 籍船舶种类船质船舶所有人/经营人初见情况时 间距 离本船船位本船航向本船航速他船方位他船航向他船航速观 测 方 法两船联系方法本船号灯号型来船号灯号型雷达观测观 测 人发现他船时间距离标尺距离发现他船方位两船会遇态势避 让 行 动本 船他 船避 让 方 法避让时间/距离/何时施放何种声号碰撞时间碰撞地点碰撞部位本船他船碰撞时本船的真航向两船碰撞夹角碰撞后采取的行动本船他船救助措施及行动有无高频电话有无车钟自动记录有无航向自动记录有无VDR碰
6、撞事故示意图风向/风力/流向/流速/浪向/浪高/水位/潮汐/能见度气 温天气情况要求:标明船名、时间、船位、航迹等事故详细经过事故损失情况本船损失情况人员死亡失踪受伤船舶其它财产备注：他船损失情况人员死亡失踪受伤船舶其它财产备注：死亡（失踪）人员，在“备注”栏载明姓名、性别、年龄、职务、住址。填写说明：1“本船概况”按照当事船舶所持国籍证书所载数据填写，国籍证书中未涉及的项目按照船舶检验证书填写；2本报告书中的所列项目应当填写完整，因船舶资料中未涉及或情况不详而难以填写的，可该项目中划一斜道“/”；3发生事故而当事船舶的船员无法填写时，本报告书由船舶所有人或经营人填写。基本文书格式五：渔业船舶
7、水上安全事故立案调查审批表立案编号： 案 由案件来源当事船名总 吨 位 /主机总功率/船舶所有人/ 经 营 人联系电话案件概况处理意见根据渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定第15条和第16条之规定，符合立案条件，建议立案调查。经办人（签名）： 年 月 日审批意见同意立案。负责人（签名）： 年 月 日基本文书格式六：渔业船舶水上安全事故委托调查函编 号：_ （渔船事故调查机关）：我处登记在册的 船，于 年 月 日在 N、 E水域（或 / 渔区）发生水上安全事故后，驶抵贵辖区 水域（港口），根据渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定第16条之规定，特委托贵机关进行调查。委托机关（章）年 月 日
8、基本文书格式七：渔业船舶水上安全事故协查书编 号： 协查单位： 事故概况时间 地点 种类 经过 受 害 方 损失情况 协查事项船舶情况船 名 国籍/船籍港 航 向 航 速 船体颜色 烟囱标志 驾驶台位置 船首尾形状 其它情况 1、船舶持证（检验证书、登记证书、船员证书、捕捞许可证等）； 2、船舶设备配备及签证情况； 3、船舶损坏部位与损坏鉴定情况； 4、航行值班情况； 5、其它情况。抄送单位发出单位（章）年 月 日联系人：电 话：基本文书格式八：渔业船舶水上安全事故解除协查告知书编 号： 协查单位： 我处于 年 月 日要求协查的 籍 船（原协查书编号 ）现解除协查。特此告知。发出单位（章）年
9、月 日抄送单位基本文书格式九：十一、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（首页）（第 页/共 页）案 由：询问时间： 地点：被询问人姓 名 性别： 出身年月：工作单位/船名/职务: 电 话：地 址: 邮 编:询问人： 单位 执法证编号：记录人： 单位 执法证编号：告知事项:Q：我们是 渔船事故调查机关的执法人员（出示执法证件），现依法向你调查了解有关 事故的情况，请如实回答询问并协助调查，说假话、作伪证或隐匿证据，要承担法律责任，你是否听清楚了？A：听清楚了。Q：根据规定，你依法享有陈述权、申辩权和申请回避权，你是否申请调查人员回避？A：不申请。 问=Q 答=A 笔录与本人口述无误。 询问人签字： 被询问人签字：渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（第 页/共 页）
