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1、交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院记录： 记录日期： 陈 述 者：主诉：高热伴咽痛、颈痛1天。现病史：患者1天前突发高热并有咽痛、颈部痛，自服强力VC银翘片与阿莫西林胶囊病情无好转，今日患者感觉咽痛剧烈以至无法进食，因而来我院就诊，患者发病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，二便大致正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查
2、体温：39.8 呼吸：26次/分 脉搏：80次/分 血压：110/70mmHg一般情况：呈足月儿外貌，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体三度肿大且有散在脓点。悬雍垂水肿明显，咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚。颈部：两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛
3、。两侧颌下腺有肿大，约有11厘米大小，压痛明显。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）肋间左侧（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9
4、c. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断1、化脓性扁桃体炎 1、化脓性扁桃体炎2、流行性腮腺炎 2、流行性腮腺炎医师签名： 医师签名：病程记录首次病程记录患者 ， 性， 岁生于原籍。主因恶寒、高热伴咽痛1天而入院。一、 本病历特点 1、青年 性，既往体健
5、。 2、主因恶寒、高热伴咽痛1天。 3、查体：体温39.8 呼吸26次/分 脉搏80次/分 血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体三度肿大且有散在脓点。咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚，疼痛剧烈可放射至耳部。两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有11厘米大小，压痛明显。余未见明显异常。二、 初步诊断：1、化脓性扁桃体炎诊断依据:1）、恶寒、高热伴咽痛1天。2）、恶寒、高热、咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈疼痛可放射至耳部。咽部充血，扁桃体三度肿大且有散在脓点。2、流行性腮腺炎诊断依据: 两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有11厘米大小，压痛明显。三、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。四、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食 3、抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
