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1、第十三章器官移植伦理本章要点本章主要介绍的是器官移植的主要伦理问题；受体、供体、胎儿器官移植的伦理分析；器官移植的历史与现实以及伦理背景；器官移植的伦理原则。第一节器官移植的作用和价值什么是器官移植呢？有人做了一个比喻：人的身体如同一架注满了油的机器，各种器官像机器零件一样相互配合，使机体能够正常运转，当机器零件磨损严重时，人们就用新的配件取代它，机器又可以重新运转，甚至还可以把机器上所有的零件更新一遍。几百年来，人类一直在幢憬着有朝一日能够随心所欲地更换体内受损的器官，就像给汽车更换一个磨损的零件一样方便。科学家们正在为此而努力。人体器官移植间题已经成为医学高科技发展的象征。一、器官移植的概
2、念（一）器官移植的概念器官移植是指通过手术等方法，用健康的器官置换功能衰竭甚至丧失的器官，以治疗严重疾病、恢复生理功能、挽救病人生命的一项高新医学技术。提供器官的一方称为供体，接受器官的一方称为受体。（二）器官移植的类型器官移植的类型，按照器官的供体和受体的不同，分为如下几类：原位移植，自体移植；同种移植异位移植器官移植异体移植，异种移植。1 同种移植同一物种内个体内部或个体之间的移植，是临床最常见的移植类型。2 自体移植这是将自身组织或器官从一个部位移植到另一部位，如烧伤后植皮。因为自身组织不会发生免疫排斥反应，所以可终生存活。3 异体移植同一物种的两个不同的个体之间的组织或器官的移植。比如
3、说，甲的心脏出现了功能衰竭，正好此时乙死亡了，但是心脏还在跳动，按照有些国家实行的脑死亡标淮，就可以把乙的心脏取下来，移植给甲，这就叫做异体移植。4 异种移植指不同种属间的移植。不同的物种之间以前人们认为是不可以进行移植的，但是随着医学的发展和生命科学的进步，不同的物种之间也可以进行器官移植。如现在从技术上已经可以把动物器官移植到人的身上，但伦理上还有争议。二、器官移植的历史与现状人类移植器官和组织的想法古已有之，古希腊诗人荷马在 伊利亚特 中就曾描述过这样的契合体，例如，狮头羊身蛇尾就是古希腊神话中的契合体，后来成为建筑物上的装饰。在中国，相传有卢、赵两人得了怪病去找名医扁鹊医治，扁鹊先给他
4、们喝了麻沸汤，使之失去知觉，然后剖腹将两个人的心胜互换移植。之后，再灌服一种神奇的药物，卢、赵两人随即苏醒，病愈分别回到对方家中。然而，使这种幻想变成现实的却是20 世纪的事情。19 世纪末，人们开始进行器官移植的动物实验，但由于外科技术方面的问题，移植实验屡遭失败。1902 年，法国人卡雷尔( Carre 川突破了这个技术瓶颈，他发明了血管的三线缝合法。“三线缝合法”的血管吻合技术的出现，解决了器官移植中血供重建的技术问题，成为器官移植大厦的第一块基石。在血管修补和重建技术产生后，各种器官移植的实验就开始了。但是由于免疫排斥的问题，器官移植的临床实验一直没有进展，直到1954 年，美国外科医
5、生约瑟夫 默雷（J Murray ）成功地在一对同卵双胞胎兄弟间完成了肾移植，并使患者获得长期存活，这例手术也成为医学史上首例获得成功的器官移植手术。这是器官移植历史上重要的一个里程碑。科学家们开始研究如何克服免疫系统针对移植器官发生的反应，同时又不彻底摧毁机体的抵抗力。1956 年，托马斯第一次给一位白血病患者进行了骨髓移植手术。1963 年美国的施塔基( starge ）首次开展异体肝移植，同年哈代（Hardy ）首先开展了异体肺移植；1967 年南非的巴纳德（Barnard ）首先实施同种异体心脏移植成功；同年美国的Kelly 首先开展同种异体胰腺移植成功1971 年美国汤玛斯（Thom
6、as ）最先成功进行了同种异体骨髓移植。1970 年，瑞士山德士药厂的研究人员从土壤样品里分离出一种新的真菌菌株 环抱素。环抱素的出现使人体器官移植进人了一个黄金时代。在发现环抱素之后，很多免疫制剂也被陆续开发出来并被应用到临床治疗上，加速了器官移植的发展，至今人类已经完成除大脑以外所有器官的移植。器官移植技术在临床实践中，获得了巨大的成就。根据美国全球移植中心名录（WTCD ) 19 年公布的数字，在心脏移植方面，到1995 年底，全世界已经有259 个器官移植中心移植心脏达39877 例，最长有功能存活已达21 年，心肺两个器官同时移植的最长存活期已达13 年9 个月。在骨髓移植方面，据W
7、TCD1996 年公布，全世贴已经做骨髓移植76444 例，最长存活已经有22 年。肾移植是器官移植中开展较多的手术，到1995 年，全球已经做了肾移植术381901 例，最长有功能存活已经达33 年。肾移植已经成为根治J 漫性肾功能衰竭的唯一方法。肝脏移植困难最大，但是目前1 年存活率达朽一90 。据WTCD 报道，至1996 年全球已做肝移植48967 例。至于角膜移植，现在则是眼科的常规手术。中国器官移植始于20 世纪60 年代，虽起步较晚，但发展较快，20 世纪80 年代以来已陆续开展了肾、肝、心、肺等多种器官的移杭，并在一些领域达到世界一流水平。1960 年第1 例肾脏移植成功，19
8、78 年第1 例肝脏和第1 例心脏移植成功。近年来中国器官移植在各种临床器官组织和细胞移植、同种和异种移植的实验研究、保存灌注液的创制与应用、现代移植免疫与检测，以及新的免疫抑制药物的临床验证等方面又取得了许多可喜的成绩。1998 年国内开展肾移植的医院有68 家，当年共进行肾移植3596 例，到2000 年有108 家医院开展肾移植，肾移植数达4830 例。目前中国内地已有164 家庆院经卫生部审定批准开展器官移植，每年肝移植数在300 。、3500 例，居全球第2 位，每年肾移植数目超过100 例的医院就有30 多家，依年进行肾移植手术的有5000 例左右，截至2007 年6 月底肾移植数
9、实际累计已超过2 万例次，仅次于美国，居世界第2 位，存活率已达到世界先进水平，最长存活可超过20 年。中国人体器官移植总量已跃居世界第2 位，国际上能开展的人体器官移植手术在中国几乎都能开展。尽管中国器官移植数量在稳步增加，但必须看到我们与世界领先水平的差距，中国器官移植后存活率仍然很低。目前北京开展器官移植手术的医院虽然有40 余家，但至今只做了1 一2 例移植手术的仄院占绝大多数。上海目前开展器官移植手术的医院有12 家，其中某家医院总共才做了6 例手术，其中2 例失败。国内肝移植的中长期小存率3 年为60 左右，5 年不超过40 。美国每年有10 万人接受肝移植手术，但在中国每年仅有不
10、到500 个肝病患者能享受到这种服务。三、器官移植的作用和价值第一，器官移植技术使许多本来难以恢复健康的病人得以康复，使患有不治之症的患者有了生的希望和可能，充分体现了人类崇高的医学人道主义精神。如肾移植已成为治疗终末期肾病的首选疗法，处于大器官移植的首位，而且长期效果稳步提高。再如眼角膜移植可使95 的患者恢复视力。第二，从一定意义上讲，器官移植使有限的医疗卫生资源发挥更大的效益，仍以肾移植为例，目前费用虽然比较高，但与维持晚期肾衰竭病人生命的长期的透析治疗相比，肾移植要经济得多，而且肾移植在相当程度上可以使病人恢复正常的工作和生活。据统计，移植后一年的生存率平均达到95 以上，术后病人虽然
11、需要继续使用免疫抑制药物控制排斥反应，但生活质量很好，一次移植成功的病人生存两年以上的约有85 回到工作岗位，能继续为社会创造财富，其社会意义显而易见。医疗法律与生命伦理概论一孺第二节器官移植中的伦理问题器官移植不可避免地带来各种道德困惑：在何种情况卞活体生命在道德上可以成为肾或者其他器官的捐献者？在哪一刻人才算是真正“死亡”了，而被允许切除器官？是否可以认定死者会自动同意切除器官？是否应有器官市场？在可供移植器官缺乏的情况下，如何做到公正分配？一、器官来源的伦理问题（一）活体器官活体器官移植是指移植物在移植过程中始终保持着活力，移植后能较快地恢复其原有的生理功能，这种移植叫做活体移植。常见的
12、为器官移植做活体供体的有活体配偶供者、活体亲属供者、非亲属活体供者。活体配偶供者是指移植物取自受者配偶。活体亲属供者是指有血缘关系的亲属供给某个器官，例如一侧的肾脏，也可供给某个器官的一部分，例如部分肝脏、胰腺、脾脏、小肠和一叶肺以及骨髓细胞等。非亲属活体供者是指供、受者既无血缘关系，又无亲缘关系，供者出于一种利他动机，不期望任何物质回报。目前此类移植以骨髓移植为最多。（二）尸体器官尸体器官移植是指以尸体做供者的器官移植。对干单一生命器汀，例如心脏的移植，尸体是唯一合理的供体来源。（三）胎儿器官胎）L 器官移植因胚胎器官独特的优点（易得到、排斥反应弱、生长力强）而为器官移植医生所青睐。但胎儿器
13、官只能来源于晚孕胎儿，而中、晚期引产，尤其是晚期妊娠引产在国际上是普遍被禁ll ：的。因此，实际上的胎儿器官移植只能着眼于严重畸胎或缺陷儿（包括无脑儿）。尽管有人对畸胎的器官素质提出质疑，在胎儿产卜尚有生命时器官容易受损，断气后靠维持心肺活动保持器官素质也并非理想，但因为淘汰性胎儿资源广泛，且易于排除伦理学的障碍，胎儿器官移植仍是器官移植较为理想的选择。胎儿器官、组织和细胞的移植已经成为治疗帕金森病、糖尿病、镰状细胞性贫血及袋些癌症的重要医疗手段。（四）异种器官以某一物种的细胞、组织、器官作为移植物，移植到另一物种体内，称为异种移植。由于器官移植供体严重短缺，科学家考虑从跨物种移植中寻找出路，
14、却引发了更为激烈的伦理争论。例如，超免疫排斥给人的生命带来的威胁，跨物种感染给人类带来的危害；器官置换给受者造成的心理、社会压力以及动物权利问题。（五）人工器官人工器官是模拟人体器官的结构和功能，用人工材料制成能部分或全部替代人体自然器官功能的机械装置。由于人工器官的研究和应用，不仅显著地提高了临床医疗水平，还产生了一门新兴的研制、生产、销售与人工器官有关的仪器、装置、材料的工业，获得巨大的社会效益和经济效益。因此，人工器官的研究和应用得到了迅速发展。目前可以说，人体除大脑尚不能以人工大脑替代外，几乎人体每个器官都在进行人工模拟研制，其中已有不少人工制造的器官成功地应用于临床，修复了不少病损器
15、官的功能，挽救了病人的生命。从以上器官的来源来看，备受关注的是从尸体上摘取器官的伦理问题。其一，安慰死者家属和救治活者生命的矛盾。患者脑死亡后，在心脏还未停止跳动的情况下，很多家属一般也很难作出放弃治疗的决定，而是要求医生继续抢救。另外，患者的死亡给家人带来沉重的打击和悲伤，在家属情绪激动的情况下，很难让他们立即作出捐献器官的决定并签字，也许等他们平静下来的时候，已经失去了器官移植的最佳时机，有的则直接拒绝进行器官捐献。其二，脑死亡标准问题，因为脑死亡标淮的确定直接影响到供体的质量和移植效果。在1 968 年第22 届世界医学大会上，美国哈佛大学医学院率先公布了脑死亡标准，认为不仅呼吸和心脏不
16、可逆转性停止是已经死亡，而且脑功能不可逆转地丧失，即脑干死亡也属死亡，并据此提出四条判定标准：一是对外部刺激和身体内部需求毫无知觉和完全无反应，二是自主运动和自主呼吸消失；三是诱导反射消失；四是脑电波平直或等电位。这使人们对于死亡的认识提高了一大步。自1983 年美国正式颁布“脑死亡”法律以来，世界许多国家已经对脑死亡立法，1997 年10 月，日本也通过了“脑死亡”法律。然而，包括我国在内的一些国家里尚未对脑死亡进行立法，这就使得器官移植面临是否是谋杀的伦理争论，因为在一些器官，如心胜在移植之前必须要有血液流动，即心脏必须跳动。在脑死亡立法之前，一些人很难在道德上认可从尚有心跳、但大脑已经死亡的人身七摘取器官。二、器官供者的伦理问题（一）自愿捐蔽器官供体自愿和知情同意是收集器官的基本道德准则。自愿捐献是指医务人员在病人去世前询问病人或其家属，是否愿意病人死后捐赠器官。这种做法在伦
