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1、冠心病合并室壁瘤的手术治疗曹卫东【摘要】目的探讨完善冠心病合并室壁瘤的手术治疗。方法25例冠心病合并室壁瘤病人采用低温室颤左室引流、不阻断升主动脉的方法保护心肌, 分别行单纯室壁瘤心外折迭术, 三明治缝合术, 心腔内成形术, 所有病人同期行冠状动脉旁路移结果：15例手术成功，5例术后心功能不全，3例心率失常。结论：手术的成功和方法同患者的温室颤左室引流和不阻断升主动脉的技术行室壁瘤切除手术有益于术后恢复, 左室重建成形、冠状动脉【关键词】室壁瘤室壁瘤切除术左室重建成形术心肌再血管化心肌保护左室室壁瘤(L ef t ven t ricu lar aneu rysm ,LVA )是心肌梗死后严重并
2、发症, 自然予后差, 有效的治疗手段是外科手术。1998年11 月至2010 年5月我院手术治疗LVA 25例, 现总结报告如下。作者单位: 830011新医大五附院心胸外科临床资料本组病人男性20例, 女性5例, 年龄45 岁 72岁, 均有心肌梗死和心绞痛病史。其中12 例伴有充血性心力衰竭, 6 例伴有室性心律失常, 冠脉造影显示: 冠状动脉单支病变3例, 双支病变7 例, 三支病变15 例,LVA 占左室壁50% 以上者5 例, 左室附壁血栓10 例, 轻中度二尖瓣返流10 例, 重度返流2 例。左室射血分数(LV EF ) 为25% 56% 。手术方法本组病人均在体外循环下施行手术,
3、 心肌保护采用低温室颤左心引流, 不阻断升主动脉不灌注停跳液的方法, 术中见LVA 位于左室前间壁23例,后下壁2 例。在瘤体中央纵行切开瘤壁, 清除附壁血栓, 切除纤维化瘤壁行左室重建术, 本组除2例行单纯室壁瘤心外折迭术外, 18 例行三明治缝合术, 5 例行心腔内成形术, 所有病人同期行冠状动脉旁路移植术( CABG) , 其中双支桥5例, 三支桥10 例, 四支桥5 例, 同期行二尖瓣成形术3 例, 二尖斑矫形得5列。体外循环转机时间60 359 分钟。术中因停机困难需二次辅助循环4 例, 使用主动脉内球半反搏( IABP) 5 例。结果23 例手术成功, 术后并发低心排6 例, 室性
4、心律失常6例, 肺部并发症2 。手术死亡2 例, 死于重度低心排和心率失常。出院23 例, 随访时间8 56个月, 术后20 例心绞痛症状明显缓解, 心功能有不同程度改善, 超声心动图检查左室功能明显改善,LV EF 由术前3958% 1819% 提高到4325% 2325% ( P 01001) , 左室舒张末期内径由6935mm 1233mm缩短至6771mm 1176mm (P 01001) , 左室收缩末期内径无明显变化。讨论大面积得心肌梗的患者形成室壁后，对心功能影响很大同时易形成斑膜的关闭不全，手术干预恢复心室的解剖形态，对心功能的提高和患者生活质量的提高有很大的帮助。一、手术适应
5、征的选择: 直径小于5cm 的LVA未造成血流动力学障碍者不必急于手术, 但是有下列情况, 如药物治不能控制者应积极手术: LVA内有血栓; 进行性心力衰竭; 难治性室性心律失常;顽固性心绞痛; 高度怀疑LVA 有破裂危险。在选择手术病例时一定要正确评估LVA 的范围, 心室肌肉收缩功能和LV EF 值。有学者认为 3 LVA 占左室游离壁50% 以上, 而LV EF 低于25% 不宜手术。本组有9 例病人LVA 占左室壁50% 以上, 具有5 例LV EF 低于25% , 除1 例外均手术成功。提示LVA 范围虽然超过左室壁的50% , 但左室造影心底部心肌收缩有力, 估计LVA 切除后剩余
6、心肌收缩能维持正常心排量, 且有心绞痛存在, 冠脉血管较CABG 能明显改善心肌供血, 即使LV EF 低于25% 仍可考虑手术, 因为对于心功能较差者仅凭LV EF 来评估心功能有时并不完全正确。二、完善LVA 手术技巧: 目前对LVA 的治疗不仅切除LVA 后重建成形左室, 还强调对剩余心肌再血管化 1, 3, 4 。这是除低手术死亡率和并发症及消除心绞痛改善心功能的关键。我们对心尖部局限性LVA 瘤腔内无附壁血栓者行心外折迭术, 用两条Tef lon 毡片平行前降支垫在瘤体的基部连同毡片行间断褥式缝合, 使LVA瘤腔与左室隔离。对一般的LVA 在瘤体中央切开瘤壁, 清除附壁血栓, 切除瘤
7、壁时切缘至少距离乳头肌3cm , 尽量保留有收缩功能的正常左室壁, 如LVA 切除范围不超过左室壁的40% , 且室间膈受累不重, 可用标准的三明治缝合法, 在切口的两侧各垫一条Tef lon 毡片, 行褥式缝合穿过瘤壁基底边缘和两侧毡片, 打结后在切口正上方另盖一条毡片连续缝合, 术后左室形态基本完整, 容积减少不明显。LVA 如超过左室壁的50% , 切除后左室腔严重变小变形, 应采用左室腔内重建成形术, 参照左室隆起后的弧度和瘤体基部的大小, 在左室腔内用缝线将相应大小的Tef lon 毡片沿LVA 边界线缝合成一个新的室壁, 再用残余瘤壁对合缝盖在毡片表面, 使重建成形的左室腔恢复近似
8、正常充盈容积和几何形态结构, 从解剖上更加符合生理地重建左室, 有利于左室功能的恢复。然后行CABG 和TMLR , 充分心肌再血管化。TMLR 可被视为CABG 手术的补充手段, 增加心肌灌注, 尤其适用于冠脉的一部分血管有CABG 条件, 而另一部分血管因弥漫性病变无条件搭桥者。CABG 和TMLR 并用可以充分改善心肌供血和心功能, 减少术后心肌梗死和低心排发生。所以除了重视左室重建形以外, 也要对剩余心肌充分再血管化。三、改进心肌保护方法和及时使用IABP: 阻断升主动脉灌注停跳液是传统的心肌保护方法, 本组病例全部采用低温室颤左室引流, 不阻断升主动脉不灌注停跳液的心肌保护技术, 低
9、温使心脏处于室颤状态, 充分进行左室引流使左室保持空虚状态, 减少氧耗, 降低左室壁张力和心内膜下缺血, 不阻断升主动脉和不灌注停跳液, 避免因冠脉严重堵塞停跳液无法有效灌注, 减少心肌再灌注损伤和减轻心肌水肿, 简化手术操作程序, 省时省力省物, 而且本方法能够为心肌提供氧合血灌注, 在术中切开冠脉可见未完全闭塞的血管近端均有血流就是有力佐证。当CABG 血管桥远端吻合完成后, 立即用主动脉插管相连的多头冠脉桥灌注管与血管桥近端相接恢复血运, 及时对缺血心肌进行氧合血持续灌注, 冲洗心肌组织中的代谢产物, 待血管桥的远端全部吻合完毕后让心脏复跳, 在心脏跳动下行CABG 近端吻合。本组病人心
10、脏自动复跳率高, 复跳后心电图可立即恢复正常, 无ST 2T 抬高后逐渐下移至正常的过程, 说明这种心肌保护确切有效。术后循环辅助是重症患者得以生存的必不可少的手段,估计有可能发生停机困难或低心排的患者在麻醉诱导前后予先置入IABP 管备用, 以免因低心排而穿刺置管困难贻误抢救时机 5 。IABP 可使危重病人的冠脉血流增加近2 倍, 明显使缺血心肌内开放侧支的血流增加, 在冠心病中应用IABP 的效果要明显优于风心病和先心病, 可以支持和改善左心功能, 帮助顺利停机, 降低低心排死亡率, 是抢救治疗重症冠心病外科获得成功必不可少的保障。参考文献1 Jatene AD. L eft ventr
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12、technigue. J Tho rac Cardiovase Surg. 1994, 107:690 69814 王深明，常光其，等.带膜支架腔内植入升主动脉治愈全主动脉夹层.中国实用外科杂志，2002，22：51-52.5高长青, 朱朗标, 李伯君, 等1 左室重建术加冠状动脉旁路术治疗左室室壁瘤1 中华胸心血管外科杂志, 1999, 15 (4) : 196 19916M ills NL , Everson CT, Hockmuth DR, et al. Technical advancesin the treatment of left ventricular aneurysm. A nn Tho rac Surg.1993, 55: 79217 汪忠镐，金韦，李鸣，等.微创外科治疗大动脉疾病.中华胸心血管外科杂志，2003,19：332-334.8肖明弟, 吕锋, 朱晓东1 主动脉内球囊反搏术在冠心病外科的_
