医学三基考试普外科问答题

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1、问答题1 .凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人都是肠外营养的适应证。从外科角度肠外营养支持主要用于下列情况：(1 )不能从胃肠道进食，如高流量消化道痿、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、回肠造 口、急性坏死性胰腺炎等。(2)消化道需要休息或消化不良，如肠道炎性疾病、长期腹泻时。(3)严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭等特殊疾病。2 .肠内营养适用于：营养不良者的术前应用，肿瘤病人放、化疗期间胃肠道反应重者。(1 )妥善固定饲管.(2)正确配制和输注。(3 )防止导管堵塞。(4 )观察病情和输注后反应。(5)代谢及效果监测.3 .肠外营养的代谢并发症是：(1)高血糖和高渗性非酮性昏迷。

2、(2)低血糖。(3)脂肪代谢异常。(4 )氨基酸代谢异常。(5)肝功能异常.(6)肠黏膜屏障衰竭和淤胆.4 .已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除 腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应中止观察，进行剖腹手术。(1 )腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。(2 )肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者 。(3)全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温升高及白细胞计数上升者.(4 )膈下有游离气体表现者。(5)红细胞计数进行性下降者。(6)血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者.(7)腹腔穿刺

3、吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。(8 )胃肠出血不易控制者.尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能.所以，只要严格掌握体征，剖腹探查所付出的代价是值得的。5 .肠梗阻后的主要病理变化有：(1)体液丧失。(2)感染和中毒。(3 )休克。1 4)呼吸和循环功能障碍。6 .绞窄性肠梗阻表现为：(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛.肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁.(2 )病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。(3)有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高.(4 )腹

4、胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠神)。(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。(6)经积极非手术治疗症状、体征无明显改善。(7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠神,不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠 间隙增宽，提示有腹腔积液。7 .结直肠癌的主要临床表现为：近期出现排便习惯改变或持续性腹痛、腹胀。(2)粪便性状改变(3)进行性不明原因的贫血或体重下降 (4)腹部肿块.8 .诊断结直肠癌的检查有 (1)大便隐血试验(2)直肠指检。(3 )钢剂灌肠X线造影。(4 )内窥镜检查。(5)B 超、CT。9 .急性阑尾炎要与以下疾病相鉴别(1)胃

5、十二指肠溃疡穿孔.(2)右侧输尿管结石。(3)妇产科疾病。(4)急性肠系膜淋巴结炎。10 .胰岛素瘤的临床表现如下(1)低血糖表现：一般在清晨空腹、劳累或情绪激动时发作，病程可达数年。典型者有 Whipple 三联症：阵发性低血糖昏迷；发作时血糖低于2. 8 mmol /L;口服或静脉 注射葡萄糖后症状立即消失 .(2 )临床表现分两类：低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现为心慌、发抖、手足颤软、面色苍白、出冷汗、饥饿等；神经性低血糖症：因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症 状，如人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷等。为避免发作，病人常因加餐而 致肥胖.胰岛素瘤的治疗原则：胰岛素瘤一经确诊，应及早

6、手术切除。否则可因反复低血糖致脑细胞不 可逆性损害，且恶性胰岛素瘤还可发生转移 。(1)手术治疗：单纯肿瘤摘除术：适用于肿瘤较小、良性、浅表单发或分散多发的胰岛素 瘤；胰体尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体尾部，边界不清，较大且深，良恶性难以鉴别或 多发者；胰腺楔形切除、胰空肠Rouxen-Y 式吻合或胰十二指肠切除术：适用于胰头部较大、较深的肿瘤或恶性胰岛素瘤.(2 )非手术治疗：仅用于术前准备或不能手术及拒绝手术的病人，可用加餐、给糖、避免劳累或应用氯苯甲曝嗪、苯妥英钠、链月尿霉素、奥曲肽、二氮嗪、5-FU、左旋门冬酰胺酶等改善 低血糖症状.11 . (1)急性胰腺炎的分型轻型急性胰腺炎(MA

7、P):引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，缺少重症胰腺炎的 临床表现，对于及时的液体?a疗反应良好，临床体征和生化异常恢复迅速。病理特点：肉眼和显微镜下的病理表现为间质水肿，少数情况下可见胰腺实质坏死 ，可伴有或不伴后胰周脂肪坏死。重症胰腺炎(SAP):指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有者。可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症。APACHE n评分在8分或8分以上.(2 )急性胰腺炎的分期急性反应期：自发病至2周左右，常可有休克、多器官功能衰竭等并发症.全身感染期：发病约2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染(

8、后期)或双重感染为 主要表现。残余感染期：发病23个月后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内感染残腔，常常引流不畅；窦道经久不愈，伴有消化道痿。12 .胰腺炎的治疗原则：(1 ) MAP仅需采取禁食、补液等一般性治疗即可迅速康复.(2 ) SAP的病因不同,治疗方法各异。胆源性胰腺炎：凡有胆道梗阻者应急诊或早期手术，无胆道梗阻、以胰腺病变为主者与非胆源性胰腺炎治疗原则相同，先行非手术治疗，病情缓解后择期做胆石症手术.非胆源性胰腺炎：根据不同病程采取不同措施 。a .急性反应期：先行非手术治疗，重点是加强监护，纠正血流动力学异常，营养支持，防治 休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭

9、及脑病等严重并发症。对治疗中出现感染者应中转手术.b .全身感染期：有针对性地选择敏感的、能通过血胰屏障的抗生素，结合临床征象做动态 CT 监测，对感染病灶行积极的手术处理，警惕深部真菌感染，注意导管相关性感染，加强全身支持治疗。c.残余感染期：通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰痿、胆痿及消化道痿存在，强化全身支持治疗，及时做残腔扩创引流.(3)局部并发症的治疗原则急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术或穿刺。胰腺及胰周组织坏死：只有坏死感染经加强治疗观察24h反应不佳，一般情况继续恶化时才做手术。急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6 cm无症状不做处理，若出现症状或体积增大，可行经

10、皮穿 刺引流术，若继发感染则需行外引流术.囊肿大于6 cm,无感染坏死组织块者行经皮穿刺引流。囊肿经3个月仍不吸收者行内引流术.胰腺脓肿：立即手术。肠外痿：对十二指肠或空肠痿可采用持续双腔管低负压引流，结肠痿者宜行近端造口以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造口还纳。急性胰腺炎常需与以下疾病鉴别诊断：(1)急性胃肠炎；(2)消化性溃疡穿孔；(3 )急性胆囊炎；(4)急性肠梗阻；(5)心肌梗死；(6)精神神经病。13 .甲亢手术的适应证有：(1)中度以上甲亢.(2)内科治疗无效或复发者.(3 )腺体较大有压迫症状者，或胸骨后甲状腺。(4)高功能腺瘤，继发性甲亢.(5)有并发症存在，如妊娠期甲亢、甲亢

11、性心脏病.14 .分化性甲状腺癌的治疗原则 ：(1)手术治疗：包括甲状腺手术和颈部淋巴结手术两部分。甲状腺手术多数人主张甲状腺病侧腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶次全切除，手术范围至少不小于腺叶切除。多数人主张不进 行预防性颈淋巴结清扫手术。淋巴结手术包括经典性根治手术、改良根治手术和中央区淋巴结清除术，由于经典性根治手术创伤大基本不采用，如有胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经侵犯者可采用。(2)内分泌治疗：口服甲状腺激素，包括甲状月M干制剂，80160mg /d,或左旋甲状腺(LT4 ) 100200 mg /d,分次服用,动态监测血TSH水平，以无临床甲亢症状、TSH值在 正常值水平以下为佳。(3)

12、同位素治疗：有远处转移；或肿瘤未完全切除；或有以下高危因素者：年龄小于16岁或大 于45岁，伴有广泛包膜浸润或分化差的滤泡状癌 ，或肿块大伴有腺体外浸润者 ；或手术后TG 持续升高3个月以上者。(4)化疗或放疗：不敏感，仅用于局部不能完全切除有肿瘤残留者.15 .急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳期妇女，以初产妇多见，往往发生在产后24周。(1 )病因：乳头内陷和(或)乳汁淤积，便于入侵细菌的生长繁殖.乳头皮肤破损、皱裂，细菌或婴儿口咽部感染通过哺乳途径沿淋巴管或直接侵入乳管，上行至腺小叶而感染。最常见病原体为葡萄球菌。(2)治疗原则：一般治疗：患侧乳房吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出

13、.乳房热敷有助于早期炎症的消散。药物治疗：针对金黄色葡萄球菌，应用青霉素、头抱菌素等抗生素。中药可选用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。若感染严重或脓肿引流后引发乳痿,应停止哺乳并断奶。口服己烯雌 酚或肌内注射苯甲酸雌二醇，至乳汁停止分泌。手术治疗：脓肿形成后应及时切开引流。应选择放射状切开避免损伤乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕做弧形切口 。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。脓腔较大可在脓腔低位另加切口对口引流.分析题1 . ( 1 )该病人应考虑急性梗阻化脓性胆管炎。(2 )为明确诊断应复查肝胆B超和血常规.(3 )其发病机制如下：由于胆管被结石堵塞，致胆管腔内压力升高，同

14、时滞留在胆管内的致 病菌繁殖生长。梗阻感染使病情加剧，胆管内充满脓性胆汁或脓液。压力上升到一定程度，胆管内细菌和毒素即可渗至腹腔淋巴管和胸导管内，甚至逆行进入肝窦，造成肝急性化脓性感染由于大量细菌和毒素进入血内 ，可发展为革兰阴性杆菌脓毒症 、感染性休克和多脏器功能障碍 治疗原则：主要是紧急手术，在病情许可的情况下尽量取净结石 ，解除胆道梗阻并减压引流 。2. ( 1 )诊断为：消化性溃疡穿孔。(2)应与急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性阑尾炎等进行鉴别。腹部立位平片观察有 无膈下游离气体，有无肠管扩张、积气及气液平；腹部B超可了解有无肝脏、胆道、胰腺等疾 病，有无腹腔积液等异常；腹腔穿刺观

15、察有无血性、脓性或胆汁样液体,有无消化道内容物等。(3)治疗原则：积极术前准备，急诊手术。根据术中探查情况，行单纯溃疡穿孔修补或彻底行溃疡手术(胃大部切除或高选择性迷走神经切断术)。3. ( 1)诊断为：急性阑尾炎。(2)常见的鉴别诊断包括：胃、十二指肠溃疡穿孔，右侧输尿管结石，急性肠系膜淋巴结炎，妇 产科疾病(包括异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转，卵巢黄体破裂)等。(3 )大多数急性阑尾炎一经诊断应早期手术治疗。手术方式为阑尾切除术。术后并发症主要有：阑尾系膜出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，粪痿。4. (1)主要考虑为结肠癌、克隆病、肠结核及溃疡性结肠炎等。最有可能诊断为结肠癌(回盲 部)。(2)根灌肠，结肠镜，腹部CT,肿瘤标记物(CEA)等。(3)明确诊断后应手术治疗。根据病变部位可施行右半结肠切除术.5. (1)根据临床表现及实验室检查，首先考虑为急性胆囊炎.需与急性胰腺炎、急性胃炎、