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1、入 院 记 录姓名:武德顺 性别:男年龄:52岁 婚否:已婚籍贯:河南省驻马店市汝南县 民族:汉族 地址:汝南县板店乡 病情陈述人:患者入院时间:2011-03-28 11:26 可靠程度:可靠采史时间:2011-03-28 11:30记录时间:2011-03-28 13:30主诉:左眼红痛、视物不清1月余。现病史:缘于2011年2月25日“熬夜”后出现左眼红痛、视物模糊,伴轻微畏光,无流泪、头痛及恶心、呕吐,到汝南县城关医院诊为“角膜炎”,给予氯霉素滴眼液点眼治疗,效果欠佳。今为进一步治疗,前来我院就诊,门诊查:左眼角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶,约6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,以
2、“角膜基质炎,左眼”收入科。患病以来,神志清,精神一般,饮食、睡眠一般,大小便无异常。过去史:平素体健。2007年4月在我院就诊为“左眼角膜炎”,治疗后症状改善,但左眼视物稍模糊。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史。无药物、食物过敏史,无手术、外伤史,无输血、献血史,疫苗接种随当地进行。其他系统回顾无异常。个人史:生于驻马店市汝南县板店乡,无外地长期居住史。无血吸虫疫水接触史。嗜烟史30年,平均20根/日,偶尔少量饮酒。28岁结婚,配偶体健。家族史:父母亲已去世,死因不详;1妹于2004年因“肠癌”去世;3女均身体健康。否认家族中有遗传性疾病史。体格检查:体温:36.2,脉搏:62次/分,
3、呼吸:19次/分,血压:110/90mmHg。发育正常,营养中等,神志清晰,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼部情况详见专科检查。耳无溢液,听力正常。鼻翼无扇动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口腔粘膜正常,牙齿全。咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,双侧颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤对称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿性罗音。心脏搏动不明显,心前区无隆起,心脏搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动及震颤摩擦感。心界不大,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区心音
4、正常,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音3次/分。外生殖器、肛门正常。脊柱及四肢无畸形,运动自如,关节无红肿及运动障碍。肱二、三头肌腱反射,跟膝腱反射正常,巴彬斯基氏征未引出。专科情况:视力:右 0.8,左0.02。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀,球结膜轻度混合性充血,角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊,约6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约3mm,位中形圆,对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限。检验及其它检查:血常规:白细胞:6.26G/L,红
5、细胞:4.59T/L,血红蛋白:153g/L。肝功回、尿常规正常。血糖9.0mmol/l。乙肝两对半HbsAg(-)、HbsAb(+) 、HbeAg(-)、HbeAb(-)、HbcAb(-)。胸部正位片:两肺纹理增重,未见实质病变。心电图:窦性心动过缓,左房负荷可能。 诊断: 角膜炎,左眼。 医师: 补充诊断: 糖尿病。2011-03-30 2011-03-28 12:10 首次病程记录患者武德顺,男,52岁,驻马店市汝南县板店乡居民,因左眼红痛、视物不清1月余入院。特点如下:1、“熬夜”后出现,伴轻微畏光,无流泪、头痛及恶心、呕吐,到汝南县城关医院诊为“角膜炎”,给予氯霉素滴眼液点眼治疗,效
6、果欠佳。2、2007年4月在我院诊为“左眼角膜炎”,治疗后症状改善,但左眼视物稍模糊。3、查视力:右 0.8,左0.02。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀,球结膜轻度混合性充血,角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊,约6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约3mm,位中形圆,对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限。诊断:角膜炎,左眼。 诊断依据:1、老年男性,左眼红痛、视物不清1月余;2、有反复发作史,此次发作有熬夜史;3、有左眼角膜炎的临床表现:左眼角膜中央稍偏下方片状不均匀灰白色混浊,约6mm4mm,表面粗糙,基质层
7、水肿,周边角膜基本透明;4、从患者病史及临床表现分析,考虑为病毒感染。诊疗计划:1、入院两日内完成血常规、尿常规、心电图、胸部透视、乙肝两对半、肝功等检查。2、抗病毒治疗:阿昔洛韦滴眼液滴左眼,1/2小时;5葡萄糖注射液250ml+注射用阿昔洛韦500mg静滴,2/日;5%葡萄糖注射液100ml+注射用阿糖腺苷0.2g静滴,1/日。3、角膜营养、散瞳等处理:消炎痛25mg、维生素B2 10mg、维生素AD胶丸 1粒、胱氨酸100mg口服,3/日;贝复舒滴眼液点左眼,4/日;1%硫酸阿托品眼膏点左眼,1/晚;5%葡萄糖注射液100ml+三磷酸腺苷注射液40mg+注射用辅酶A100单位+维生素C注
8、射液2.0g静滴1/日。 4、裂隙检查1/日。5、根据患者情况调整用药。朱卉主任一同检诊病人并拟定上述诊疗计划。2011-03-29 8:30 朱卉主任查房记录今日上午朱卉主任查房分析病情:1、老年男性,左眼红痛、视物不清1月余;2、有反复发作史,此次发作有熬夜史;3、查视力:右 0.8,左0.02。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀,球结膜轻度混合性充血,角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊,约6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约3mm,位中形圆,对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限;4、从患者病史及临床表现分析,
9、考虑为病毒感染。根据病史及临床表现可诊断为角膜炎,左眼。本病诊断明确,治疗上给予:阿昔洛韦滴眼液滴左眼,1/2小时;5葡萄糖注射液250ml+注射用阿昔洛韦500mg静滴,2/日;5%葡萄糖注射液100ml+注射用阿糖腺苷0.2g静滴,1/日。消炎痛25mg、维生素B2 10mg、维生素AD胶丸 1粒、胱氨酸100mg口服,3/日;贝复舒滴眼液点左眼,4/日;1%硫酸阿托品眼膏点左眼,1/晚;5%葡萄糖注射液100ml+三磷酸腺苷注射液40mg+注射用辅酶A100单位+维生素C注射液2.0g静滴1/日。经治疗后,今晨查左眼角膜水肿稍减轻,继续同前巩固治疗。主任查房指示已执行。2011-03-3
10、0今日查房,患者一般情况好,诉左眼红痛明显减轻,视物较前清晰。查视力:左0.1,左眼睑不肿胀,球结膜混合性充血减轻,角膜稍偏下方不均匀片状灰白色混浊,表面稍粗糙,基质层水肿减轻,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常。昨日血糖回示:血糖9.0mmol/l,患者既往无糖尿病史,今晨复查空腹血糖:9.6mmol/l;糖化血红蛋白:6.50%。经请示朱卉主任后给予补充诊断:糖尿病。嘱患者注意饮食,拟给予盐酸二甲双胍片0.25g口服3/日,定期复查血糖。余继续巩固治疗。2011-04-01今日查房,患者一般情况好,诉左眼畏光症状明显减轻。查视力:左
11、0.2,左眼睑不肿胀,球结膜稍充血,角膜病灶表面基本光滑,水肿明显减轻,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常。患者左眼角膜上皮修复,况明显改善,今日加用典必殊滴眼液点左眼3/日,拟于明日复查血糖。2011-04-02今晨复查空腹血糖:8.9mmol/l。患者血糖仍明显高于正常范围,经请示朱卉主任后加用格列齐特片80mg口服2/日,嘱患者注意饮食,适量增加活动,定期复查血糖,根据血糖结果调整用药。2011-04-05 8:30 朱卉主任查房记录今日朱卉主任带领查房,患者一般情况好,未诉特殊不适。查视力:左0.25,左眼睑不肿胀,球结膜稍充血
12、,角膜中央稍偏下片状混白色混浊,较前稍淡,范围缩小,病灶表面基本光滑,水肿明显减轻,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常。朱卉主任查房后指示:患者病情渐好转,继续巩固治疗,继续监测血糖变化。主任查房指示已执行。2011-04-10 今日查房,患者一般情况好,未诉特殊不适。查视力:左0.3,左眼睑不肿胀,球结膜微充血,角膜中央稍偏下片状淡混白色混浊,范围较前缩小,表面基本光滑,水肿明显减轻,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常。昨日复查空腹血糖:5.7mmol/l。继续巩固治疗。201
13、1-04-12 8:30 朱卉主任查房记录今日朱卉主任带领查房,患者一般情况好,未诉特殊不适。查视力:左0.4,左眼睑不肿胀,球结膜微充血,角膜中央稍偏下小片状淡混白色混浊,约3mm4mm,表面光滑,未见明显水肿,周边角膜透明,前房适中,瞳孔约6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常。朱卉主任查房后指示:继续巩固治疗,监测血糖变化。主任查房指示已执行。2011-04-15今日查房,患者一般情况可,未诉不适,要求出院。查视力:右0.8,左0.4。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前节未见明显异常;左眼睑不肿胀,球结膜无明显充血,角膜中央稍偏下可见淡灰白色混浊灶,约3mm4mm,表面光
14、滑,未见明显水肿,边界基本清晰,周边角膜透明,前房适中,瞳孔约6mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常,眼球运动无明显受限。复查血糖控制正常。经请示朱卉主任同意后安排患者今日出院。 2011-04-15 出院小结患者武德顺,男,52岁,驻马店市汝南县板店乡居民,因左眼红痛、视物不清1月余于2011-03-28入院,2011-04-15出院,共住院18天。入院情况:视力:右 0.8,左0.02。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀,球结膜轻度混合性充血,角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶,约6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约
15、3mm,位中形圆,对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限。入院诊断:角膜炎,左眼。治疗经过:住院期间,给予阿昔洛韦滴眼液滴左眼,1/2小时;5葡萄糖注射液250ml+注射用阿昔洛韦500mg静滴,2/日;5%葡萄糖注射液100ml+注射用阿糖腺苷0.2g静滴,1/日。消炎痛25mg、维生素B2 10mg、维生素AD胶丸 1粒、胱氨酸100mg口服,3/日;贝复舒滴眼液点左眼,4/日;1%硫酸阿托品眼膏点左眼,1/晚;5%葡萄糖注射液100ml+三磷酸腺苷注射液40mg+注射用辅酶A100单位+维生素C注射液2.0g静滴1/日。多次查空腹血糖均高于正常范围,糖化血红蛋白高于正常,于2011-03-30给予补充诊断:糖尿病。加用降血糖药物,并根据血糖结果调整用药。出院时情况:视力:右0.8,左0.4。