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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页 编号：泰州市公共场所卫生行政许可一本通（歌舞厅、游艺厅、酒吧、茶座）申请单位 泰州市卫生局制目 录1、公共场所卫生许可申请咨询一次告知书32、公共场所预防性卫生监督指导表43、法定代表人或业主身份证复印件与授权委托书54、工商行政部门名称预先核准通知书或工商营业执照复印件65、经营场所使用证明76、公共场所地址方位（周围环境）示意图87、总平面图98、公共场所功能间（卫生设施）平面布局图109、预防性卫生监督现场指导意见1110、江苏省公共场所卫生行政许可申请表1211、卫生设备和消毒、检验设备清单1312、从业
2、人员培训和体检情况登记表1413、卫生管理组织与制度1514、集中空调通风系统相关资料1715、公共场所卫生检测或评价报告1816、行政许可申请材料接收凭证1917、行政许可申请受理通知书2018、卫生行政许可现场审核表2119、现场审核相关文书（检查笔录/意见书）2320、现场照片等相关资料2421、准予行政许可决定书2522、卫生许可证领证告知2623、泰州市卫生行政许可内部审批流转表2724、填写说明28公共场所卫生许可申请咨询一次告知书根据中华人民共和国行政许可法、公共场所卫生管理条例、公共场所卫生管理条例实施细则等有关规定，你单位申请卫生行政许可应提交下列申请材料:1、江苏省公共场所
3、卫生行政许可申请表； 2、工商行政管理部门出具的单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；3、法定代表人或者负责人资格证明（身份证明复印件、董事会决议、章程或任命文件）；4、授权委托书（申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交）；5、经营场所使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所使用证明复印件等）；6、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图；7、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图8、公共物品清洗、消毒、保洁、储存等卫生设施、设备清单；9、公共场所卫生学检测报告；10、市卫生监督所出具的从业人员卫生知识培训合格证(永泰路318号 ，莲花二区北大门对面。培训时间：周一至周三上午8:
4、30 ) 和健康合格证明（市疾控中心周一至周三上午8：00-10：30）；11、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）。 以上所需提交的文件、证件及有关材料应真实、可靠，复印件与原件一致，你（单位）应对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。咨询电话： 许可受理科 86393190 监督一科：86393198 监督二科：86393193 监督三科：86393196 稽查科：86393186 泰州市市民服务中心：86897086，86897087（海陵南路306号，泰州市建设局南侧） 被告知人： 泰州市卫生局年 月 日 年 月
5、日 本告知书一式两份，一份交申请人，一份留存。 泰州市卫生局制公共场所预防性卫生监督指导表 编号：指导申请单位详细地址拟申请项目总面积 联系人联系电话从业人员数注册资金本 人 承 诺拟开办的公共场所单位选址符合卫生学要求，不涉及公共利益，在申办卫生许可的同时向环保、消防等部门申办相关手续，并最终取得营业执照后方正式营业。承诺人：年月日指导申请时应附资料：1、名称核准通知书或营业执照复印件；2、法定代表人或业主身份证复印件，代理人办理时提供授权委托书；3、经营场所使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所使用证明复印件等）；4、周围环境平面图和总体平面图；5、经营项目布局及卫生设施平面布局图。许
6、可科接收 接收人： 接收时间： 年 月 日现场科室签收接收人： 接收时间： 年 月 日 法定代表人或业主身份证复印件授权委托书兹授权委托 （身份证号码： ）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。委托单位（签章）： 委托人（签名）：被委托人（签名）： 年 月 日工商行政部门名称预先核准通知书或工商营业执照复印件 经营场所使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所使用证明复印件） 公共场所地址方位（周围环境）示意图北申请人签字： 年 月 日经现场审查，该单位选址符合卫生学要求。承办监督员： 年 月 日总平面图公共场所功能间（卫生设施）
7、平面布局图 预防性卫生监督现场指导意见序号标准要求现场1未具备现场2未具备指导说明1使用符合国家有关规定的建筑、装饰材料，符合无毒、无害、无异味、坚固耐用的要求。清洗消毒间设瓷砖等防水墙裙不低于1.5米。2有相应场所娱乐区，有清洗消毒间、库房、从业人员更衣室、公共卫生间等功能房间。3文化娱乐场所应设置机械通风装置。应有送新风装置，新风量符合卫生标准要求。机械通风系统的新风直接来自室外，新风取风口远离污染源。卫生间设置机械排风装置，且不得与集中空调管道连通。4设专用清洗消毒间。有与用具种类相对应的清洗消毒设施（为有上下水的固定专用设施），茶杯使用热力消毒。清洗消毒设施能有效避免交叉污染，分类使用
8、。有与接待能力匹配的密闭保洁设施。有洗涤剂、消毒剂等洗消物品和存放柜橱。清洗、消毒、保洁和药品存放设施有明显标志。5毛巾、茶杯等公共用具应按至少2倍于座位数配置。配置污染物品存放容器，与保洁设施分开，标识明显。卫生间使用水冲蹲式便器，使用座便器的须有一次性座垫。设有洗手设施。6游艺厅设有操作手柄、键盘等消毒设施设备。歌舞厅设置话筒消毒设施或使用一次性话筒套。7歌舞厅不使用滑石粉、有害烟雾剂和杀菌波长的紫外线灯。有控制噪声管理措施。8供水水质符合卫生标准；二次供水符合二次供水设施卫生规范，持有效卫生许可证并提供合格的检测报告。9在醒目位置设置灯箱式“禁烟标志”。10有健全的卫生管理、岗位责任、公
9、共用品用具换洗消毒、禁烟管理等制度和健康危害事故应急预案。经现场初步指导并整改，已具备相应卫生条件，建议提交卫生行政许可正式申请。承办监督员： 年 月 日江苏省公共场所卫生行政许可申请表申请单位详细地址联系人电 话公共场所经营项目应附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1、卫生设备和消毒、检验设备清单2、公共场所卫生检测报告书；3、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料4、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)年 月 日法定代表人/负责人(签字)年 月 日卫生设备和消毒、检验设备清单卫生设备名称数量现场确认清洗池排风扇空调保洁柜（橱）储物柜公共物品周转/收集容器(箱/桶/筐)废弃物收集容器(垃圾桶/箱)消毒设备名称数量现场确认消毒柜消毒池检验设备名称数量现场确认其他设施设备数量现场确认申请人签字： 年 月 日承办监督员： 年 月 日 从业人员培训和体检情况登记表姓名性别年龄培训情况体检情况卫生管理员
