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1、罗哌卡因用于脊麻的研究进展河西医院 郑红【摘 要】罗哌卡因因其独特的理化性质：低心脏毒性和低中枢神经系统毒性，低浓度时对感觉运动神经阻滞分离明显，已越来越多地应用于成人和儿童的硬膜外麻醉，镇痛，外周神经阻滞和局部浸润麻醉。但由于其临床使用年限较短，对其神经毒性方面的研究有限，所以罗哌卡因能否用于蛛网膜下腔阻滞一直存在争议，本文就罗哌卡因的理化性质，药代动力学特性与布比卡因蛛网膜下腔阻滞效能的比较，影响罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果的因素包括药物浓度对阻滞效果的影响，比重对阻滞效果的影响以及添加剂对神经阻滞效果的影响，罗哌卡因对脊髓神经系统的毒性作用包括对成人脊髓神经系统毒性作用的动物实验和临床研究
2、，对儿童脊髓神经系统毒性作用的动物实验和临床研究及罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的麻醉效应及安全性作一综述。【关键词】 罗哌卡因 ；蛛网膜下腔阻滞罗哌卡因因其独特的理化性质：低心脏毒性和低中枢神经系统毒性，低浓度时对感觉运动神经阻滞分离明显，已越来越多地应用于成人和儿童的硬膜外麻醉，镇痛，外周神经阻滞和局部浸润麻醉，但能否用于脊麻一直存在争议，本文就罗哌卡因用于脊麻的麻醉效应及安全性作一综述。1 理化性质1与药代动力学特性局麻药重要的理化特性是脂溶性，蛋白结合率和pKa。罗哌卡因和布比卡因都是酰胺类局麻药，罗哌卡因是第一个纯左旋异构体，两者性质比较如下：pKa都是8.2，脂溶性分别是2.9和10，
3、蛋白结合率为94%和95.5%。由于罗哌卡因的血浆蛋白结合率略低，而脂溶性仅为布比卡因的3/10，故其对运动神经鞘膜，神经膜及血脑屏障的穿透能力和蓄积能力较差，而对A和C神经纤维的阻滞广泛，这可能是其出现感觉运动神经分离的药理学基础。人的静脉输注罗哌卡因的清除率为（0.82 0.16）L/min高于布比卡因的0.58L/min，稳态分布容积，消除半衰期均短于布比卡因，罗哌卡因较高的清除率和较短的消除半衰期减少了药物累积现象，从而减少全身中毒的危险。2 与布比卡因蛛网膜下腔阻滞效能的比较Malinovsky等2的研究显示罗哌卡因对运动神经的阻滞能力是布比卡因的3/4，其等效剂量比为3：2即15m
4、g的罗哌卡因和10mg的布比卡因在感觉阻滞的显效时间和持续时间上相仿。Kallio等3研究结果显示了罗哌卡因对运动神经的阻滞能力是布比卡因的1/2，阻滞运动神经的时间是布比卡因的1/2，尽管各家报道的结果有些出入，但罗哌卡因对运动神经的阻滞能力弱于布比卡因是肯定的。3 影响罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果的因素3.1 药物浓度对阻滞效果的影响Camorcia等4比较了剖宫产手术患者1%和0.1%的罗哌卡因对神经阻滞的影响，结果发现1%罗哌卡因运动神经阻滞的ED50是6.1mg，0.1%罗哌卡因运动神经阻滞的ED50是9.1mg，两种浓度的效价比为1：1.5。罗哌卡因的浓度明显影响剖宫产手术患者运动神
5、经的阻滞效果，低浓度时药量增加约50%。3.2比重对阻滞效果的影响Khaw等5比较了2.5ml 1%罗哌卡因+0.5ml 0.9%氯化钠和2.5ml 1%罗哌卡因+0.5ml 50%葡萄糖（比重分别为1.0092和1.0345）对神经的阻滞效果，结果显示，重比重组阻滞效果完善（平均针刺上限阻滞平面T1，低比重组T3）上限阻滞平面变动系数低（17.7% vs 21.9%），阻滞达T4的时间短（7.7min 4.9min vs 16.4min 14.4min），L1以上恢复时间短（189.0min 29.6min vs 215.5min 27min，运动完全阻滞时间（9.9min 5.3min v
6、s 13.8min 5.4min）与完全恢复时间（144.8min 28.4min vs 218.5min 56.8min）均短。而Kallio等6比较了1.5ml 1%罗哌卡因+0.5ml葡萄糖300mg/ml和2ml 0.75%罗哌卡因对神经阻滞的影响，结果显示加入葡萄糖促进了阻滞平面向头侧扩展和阻滞完善性，并缩短了感觉和运动阻滞的持续时间。4 添加剂对神经阻滞效果的影响4.1可乐定局麻药中加15mg可乐定可显著提高罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的麻醉质量而不影响感觉和运动的恢复7。4.2 阿片类药物10mg-25mg芬太尼或2mg-10mg芬太尼与2mg-3mg等比重罗哌卡因注入蛛网膜下腔可以提
7、供快速可靠的镇痛而不影响运动阻滞8。5 安全性5.1 脊髓神经系统毒性作用5.1.1 对成人脊髓神经系统毒性作用的动物实验和临床研究Yamashita等9在动物实验中比较了2%地卡因，2%布比卡因，10%利多卡因，2%罗哌卡因的脊髓神经毒性作用，结果发现造成脊髓背索空泡范围大小的顺序是利多卡因=地卡因布比卡因罗哌卡因，2%的罗哌卡因的毒性在4种局麻药中最小，提示罗哌卡因的低毒性。Kristensen等10，11的两次动物实验研究中用激光多普勒探头观察兔子鞘内注射罗哌卡因和布比卡因后的L2-3脊髓后角血流SCBF的变化。发现罗哌卡因和布比卡因一样，都能产生剂量依赖性的、暂时性的SCBF下降。0.
8、5%罗哌卡因脊麻的SCBF的下降轻度可逆，与生理盐水对照组无显著性差异。2%罗哌卡因则使SCBF明显下降，20min-40min后逐渐恢复正常。但是近年来国内外不时有关于罗哌卡因脊麻后出现一过性神经综合征的个案报道。Ganapathy等12首次报道了一位38岁女性择期行关节镜检查术时蛛网膜下腔注入1ml1%罗哌卡因+0.5ml 10%葡萄糖后很快出现严重的背痛，并于术后1d出现严重的头疼和呕吐。经查未发现器质性病变，诊断为暂时性神经症TNS，一些研究18也显示：1%的罗哌卡因用于蛛网膜下腔可以造成脊髓缺血性损伤，故认为罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞还须慎重。5.1.2对儿童脊髓神经系统毒性作用的动
9、物实验和临床研究儿童的神经系统正处于生长发育期，生长圆锥在指引神经延伸和神经细胞结构的确立方面起重要作用。Saito等13研究发现地卡因可使培育的生长期神经细胞，尤其是生长圆锥的神经细胞发生不可逆性的改变。Inas等14比较了利多卡因，布比卡因，甲哌卡因和罗哌卡因对鸡胚中分离的背根神经节细胞的毒性作用。结果发现所有的局麻药均可导致生长圆锥萎缩和神经退化变性。但是不同局麻药的半数抑制浓度IC50不同。且罗哌卡因和布比卡因较另两种药可能有更好的神经损伤的可逆性，但只有在低浓度的局麻药作用时才会出现这种可逆性改变15。2005年Kokki等16对93例下腹部和下肢手术的儿童行等比重罗哌卡因脊麻（0.
10、5%罗哌卡因，5mg/kg，最高剂量20mg），其中92例可达到满意的麻醉效果，平均感觉阻滞最高平面达T6，消退至T10的平均时间为96min，其麻醉阻滞效果类似于罗哌卡因应用于成人脊麻的效果。但是，术后也有4例出现一过性神经综合征，表现为一种缓和的放射性痛，并在数天内缓解。所以认为罗哌卡因用于小儿脊麻的安全剂量仍须进一步研究17。6 小结罗哌卡因能有效的用于蛛网膜下腔阻滞，且由于其显著的感觉运动阻滞分离使其阻滞后运动功能的恢复明显优于布比卡因。但由于其临床使用年限较短，对其神经毒性方面的研究有限，罗哌卡因用于临床脊麻的安全剂量和浓度仍是今后需解决的问题。参考文献1 Winther JEW.
11、Peripheral nerve block and ropivacaine. Am J Anesthesiol,1997,24(5;suppl): 14-17.2 Malinovsky JM,Charles F,Kick O,et al.Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivzcaine.Anesth Analg,2000,91:1457-1460.3 Kallio H,Snall EV,Kero MP,et al.A comparison of intrathecal plain solutions containing ropiv
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