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1、医院质控工作总结. 工作总结格式及要求表2022 年工作 主要量化指标和重点工作任务完成情况 （一）质量管理工作1、质控考评工作筛选考评工程，制订考评标准按照?绩效管理方法?要求，制定了相应的考评方法与实施细那么，同时筛选出较为合理的考评工程，经过充分讨论、调研制订了切合实际合理的考评标准（尤其是医技科室，根据本科室工作特点，分别制订考评标准），再通过反复审核最终确定考评工程与标准。考评方法对全院所有科室划分为临床、医技、行政后勤三大系统，分别进行质量考评，每月将考评结果统一汇总、评分，并将科室的考评结果提交经管科、个人考评结果提交提交财务科给予奖惩兑现。4、质量督查工作2022年4月3日-4
2、日，质量管理科邀请了主管领导张玉碧院长助理和郝东宁院长助理，各科质控员参加，对全院的临床医技科室的质量管理工作进行了较为细致的检查，并将结果反响全院。通过此次的质控工作督查，使局部质控员真正懂得了质控工作的内涵，从而对自己今后的科室质控工作有了进一步的认识和提高。（二）医疗平安（不良）事件报告工作 1、概况 截止2022年12月20日，绥德院区质量管理科共收到职能部门上报不良事件163例，其中级2例，级63例，98级例，奖励共计58400元，与2022年相比，报告例数下降了90例，下降率为35.6%。圆满完成了任务书下达的115例指标。 2、不良事件讨论及督查 每月不定期下科室就本月上报不良事
3、件进行后期追踪督查，确保不良事件上报后科室能够积极进行原因分析与积极整改，以降低同类事件的再次发生率。 每季度组织一次不良事件联席会议（本年度均在职能部门联席会上完成），针对本季度不良事件报告情况（争议）进行了讨论。为了防止不良事件的瞒报、漏报，要求各部门加强督查工作。 3、不良事件信息反响质量管理科每月将全院上报的不良事件进行统计、汇总与分析，于科主任例会进行通报后，择期于0A系统以简讯形式发布，反响全院。（三）临床路径管理 1、截止12月23日，新修订的临床路径文本在相关临床科室的配合下，信息科已完成了系统录入工作。至此，绥德院区有14个科室、45个病种开始运行。2、质量管理科每月将本月全
4、院开展的临床路径例数进行统计、汇总，并将变异原因、退出原因、存在问题、改进建议以及奖罚情况，在科主任例会进行统一反响。3、全年临床路径执行情况：2022年1-12月份，临床路径共计10个科室执行临床路径16个病种，其中诊断532例，入组476例、入组率91.22%，正常完成372例、完成率74.01%，变异退出35例、变异退出率7.86%，共计奖励金额49800元。2022年全年入组例数为74例，完成例数为69例，奖励金额7150元。（四）十项直报工作 1、概述根据医院医疗质量与平安管理十项直报指标的相关规定，质量管理科每月将十项直报指标（病历质量、医疗纠纷、处方点评、不良事件报告、临床路径、
5、满意度调查、医院投诉、门诊病历质量、人均住院费用、卫材占比）考核结果收集、整理、汇总，并提交经管科与财务科兑现奖惩。2、全年奖罚情况绥德院区1-12月份科室奖罚共计176项次，其中奖励104项次、奖励金额54796元，处分72项次、处分金额100882元；个人奖罚共计219人次，其中奖励68人次、奖励金额11100元，处分151人次、处分金额23450元。 与前两年比照 本年度 年度 年度 业务收入 万元 万元 万元 工作量 门诊 手术 住院 其他 住院药占比 医保 合疗 卫材占比 抗生素使用比例 住院 门诊 抗生素使用强度 住院人均费用 门诊人均费用 一类切口手术抗生素使用率 按照年初签订?
6、任务书?内容形成简要总结材料 一、主要工作完成情况（一）质量管理工作（二）医疗平安（不良）事件报告工作（三）临床路径管理（四）十项直报工作等级医院评审评价工作1、制定方案年初制订了?榆林市第一医院关于印发全面推进等级医院评审评价工作方案?，明确了2022年等级医院评审评价工作要点。2、组织培训 拓展知识1月14日至18日组织院内评审员（内审员）培训学习，历时5天。主要内容是追踪方法学和PDCA循环理论等质量管理工具的应用。3、6月份12日，参加了医院组织的全院职工对品管圈和PDCA的学习培训。4、内审组培训，启动自评工作为了迎接新一轮的医院评审工作，根据医院统一安排，于12月9日-23日，全院
7、中层以上管理人员及全体从财会人员分别进行了不同阶段培训工作，质控办参加了医院内审组和职能部门的学习培训，集中学习了评审标准（对局部标准进行了解读），参加了“2022年工作方案和“绩效管理方案的讨论。根据自评工作任务分工，参加了管理组的自评追踪线路设计。5、发放文件 阶段总结（1）创优文件创优1号文件?关于开展医院内部评审员培训的通知?，组织内审员培训学习。创优2号文件?关于开展创立区域优质医院自查自评的通知?，组织开展科室自查和医院督查工作。（2）督查工作1月20日至21日，等级医院评审评价领导小组组织医院内审员对医院各科室“创优工作进行了督查，内容包括：科室评审评价组织建设，科室自查自评工作
8、开展情况、资料管理和记录等方面。（3）召开会议3月份召开完善本底资料多部门讨论会议。（4）完善本底资料由医务科、护理部、质控办、感控科等多部门组织开展全院本底资料的统一标准化制定，由等级医院评审评价领导小组审核通过，完成印制，于7月份发放全院统一使用。（六）其它（主要是医院的指令性工作）1、“平安月活开工作根据医院2022年42号文件?关于印发“医疗平安月活动实施的通知?安排，于3月、4月期间，积极配合医务科顺利完成了“平安月活动的实施、督查整改、总结反响等一系列相关工作。2、行政后勤职能部门联席会议根据医院安排，4月18日，由质量管理科召集，召开了第四期行政后勤职能部门联席会议，会上通报了第
9、一季度行政后勤科室工作质量考核执行情况，并对修订后的考评标准进行了讨论；另外，对第一季度平安（不良）事件报告情况和督查结果进行反响，要求相关部门加强对整改落实的督查工作。“八项规定与行风建设督查工作为贯彻落实“八项规定效劳态度与行风建设工作，医院由纪检委组织，共分5个小组，于2022年5月12日-17日对全院所有科室进行了督导检查，质量管理科参与了该次3个小组的检查工作，分别对全院的医疗质量平安与效劳态度和行为标准进行了检查，并将检查结果汇总，上报检查工作小组。省卫计委督导工作2022年9月21日，省卫计委医疗质量平安督导组来我院进行督导检查，根据医院安排，质量管理科陪同参与了医疗外科组的检查
10、工作，并根据专家组提出的意见进行汇总分析，形成书面材料反响全院。“三合理检查工作 为了更好地控制医疗费用的增长，减轻患者的经济负担，确保患者得到合理、有效的治疗。2022年11月-12月，医院进行了为期两个月的“三合理专项检查活动，在此次活动中，质量管理科参与了所有临床科室的“三合理检查工作，重点检查了临床路径工作开展情况，通过此次检查再次提出临床路径文本的不合理性，促进了临床路径文本审核工作。6、配合医院相关部门工作2022年6月5-6日，配合医务科完成上半年临床医技科室人员“三基培训考核工作。6月10日，参加宣传科组织的医院宣传工作会议，配合宣传科进行医院宣传工作。配合完成基建办等相关部门
11、的招投标工作。参与了医院局部工程的装修与验收工作。7、截止12月24日，全年共行文3次，发布简讯15期，单独下科室督查24次，科室内部召开会议与学习培训各48次。8、外出相关学习培训 先后四次外出参加学习培训。9、全年全科人员无迟到早退现象。 存在的主要问题 （一）不良事件上报1、临床科室的医疗、护理上报分别登记，不易查找；2、局部职能部门督查整改不到位；3、后期讨论内容简单，流于形式；4、个别事件没有明显的降低趋势（如：针扎事件、管路事件）。（二）临床路径管理 1、路径文本和系统设置欠合理； 2、由于医师诊断名称书写不标准，导致系统统计诊断例数不准确； 3、入径病例选择不理想；4、局部科主任
12、对临床路径管理工作重视不够；5、局部医师对临床路径工作认识不够，系统操作不熟悉，主观上不愿进入临床路径；6、局部个案管理员责任心不强，未按要求进行登记，月报统计时间欠准确或统计工程不全（如：无平均住院日和平均住院费用）； 7、入组率过高：可能是由于医师诊断名称书写不标准，导致系统统计诊断例数不准确；8、入组病例选择不理想。 简述下年度工作方案（一）质量管理工作1、根据2022年的绩效管理方案，新修订的质控考评指标是否适宜或运行中存在问题等，有待于进一步发现并不断改进。2、按时组织质控考评工作，并及时提交考评结果，兑现奖惩。3、质量教育：分层级对医务人员进行质量管理相关知识培训。（二）医疗平安（
13、不良）事件报告1、针对存在的问题，提出科学、合理的改进建议和措施，力争取得相关部门和科室的配合，做到持续改进。2、加强医疗平安（不良）事件制度与相关知识的培训，提高医务人员的知晓率。临床路径管理根据存在的问题，与相关部门和科室讨论，提出较为合理、科学的改进意见，并督查落实情况。新修订的临床路径文本刚刚开始运行，一定还存在不少问题，积极与信息科和临床科室沟通、协调，力争做到发现问题，及时处理。3、加强对医务人员临床路径相关知识的培训，提高知晓率。（四）等级医院评审评价工作根据医院工作安排，启动等级医院评审的自评工作，积极完成等级评审评价领导小组下达的各项任务，为医院的复审工作能顺利通过而努力！ 1
