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1、第三单元慢性支气管炎和阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺疾病COPD是一种常见病、多发病，严重影响患者的健康和生活质量，患病率约3%，如果不积极防治，死亡率高，社会经济负担重。最后发展到呼吸衰竭和肺原性心脏病。一、病因和发病机理（一）吸烟：与吸烟有密切关系，吸烟时间越长，量越大，患病率越高。烟雾中含多种有害成分，如焦油、尼古丁、CO、苯柄蓖等，这些有害物质对呼吸道的作用：1.使呼吸道内的神经氨分泌增加，它可以抑制气道纤毛运动，清除能力下降；2.兴奋迷走神经，使气道痉挛；3.巨噬细胞在终末细支气管内聚集，释放中性粒细胞趋化因子，促使蛋白水解酶增多，引起肺泡广泛破坏；4.吸烟者中肺泡吞噬细胞功能下降，IgM
2、 、 IgG水平下降，机体的防御功能和非特异性免疫功能降低；吸烟比不吸烟COPD患病率高28倍。（二）大气污染和理化因素:（三）感染：在COPD的发生和发展中，感染起很重要的作用。细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、金葡菌。病毒：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。 真菌、支原体、衣原体80%以上 COPD的发病和急性加重都是有上呼吸道感染引起。上多种因素，使巨噬细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞在终末细支气管和肺泡内聚集，释放嗜中性粒细胞趋化因子，促使蛋白酶产生，蛋白酶增多而抗蛋白酶减少，终末细支气管和肺泡被破坏，导致阻塞性肺气肿。（四）工作和生活环境以及社会经济地位（五）个体因
3、素：植物N功能失调、1-AT缺乏病理改变：粘膜充血、水肿、分泌物增多，纤毛脱落、倒扶。二、定义（一）COPD的定义：COPD是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展，多于肺部对有害颗粒与气体的异常炎症反应有关。此定义强调了不能完全可逆的气流受限这一特征，同时又指出发生气流受限的异常炎症原因。并将以往没有包括在COPD之内的尚无气流受限的咳嗽、咳痰（即慢支）明确的认为属于COPD。COPD严重性分级分级 特征O：高危肺功能正常， 有慢性咳嗽、咳痰症状。：轻度FEVI/FVC70%,FEVI占预计值%80%，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）。：中度 FEVI/FVC70%, 50%
4、FEVI占预计值%80%，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）：重度FEVI/FVC70%,30%FEVI占预计值%50%,有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）：极重度FEVI/FVC70%,FEVI占预计值%30%,或FEVI占预计值50% 呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状。 已知病因的或具有特异病理改变的疾病，虽然有气流受限也不包括在COPD中，如囊性纤维化、弥漫性支气管炎（DPB）. 支气管哮喘的气流受限认为是具有可逆性，它是由过敏原引起的气道慢性炎症，具有复杂的细胞因子（IL4、5, 白三烯D4等）和炎性介质参与的特殊炎症性疾病，也不属于COPD。但到晚期气流受限不可逆，合并了COPD
5、。（二）慢性支气管炎：慢性支气管炎是指支气管及其周围组织的慢性、非特异性炎症。后期可发展成肺气肿、肺心病和呼吸衰竭。诊断标准：具有慢性咳嗽、咳痰、或/和喘息，至少每年持续三个月，连续二年以上，并除外其他原因的慢性咳嗽、咳痰和喘息。如症状不典型，而有呼吸功能或X线的证据也可诊断。（三）阻塞型肺气肿 1.定义：终末细支气管远端膨胀、气腔增大（包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡），并伴有细支气管和肺泡组织结构的破坏。2.病理分型中心小叶型：呼吸性细支气管受累，不影响肺泡管和肺泡，好发于肺尖。全小叶型：肺泡管和肺泡受累，全肺扩张，遍及整个肺，以前部和下部受累重。混合型：两种合并存在，以中心小叶型为主。
6、3.临床分型：肺气肿型（PP型），支气管炎型（BB）PP型 （A）BB型 （B）临床表现年老，体型消瘦，呼吸困难重，无紫绀，呼吸道感染症状少，一般无右心衰竭。 年龄相对较轻，体型肥胖，呼吸困难较轻，但紫绀明显，常伴呼吸道感染，易发生肺心病、右心衰、呼衰。 实验室X线表现RBC 血气正常，TLC, RV,FRV, RV/TLC心呈垂位，心脏狭小，肺气肿明显， 肺纹理少，透明度，（净肺） RBC,PaO2PaCO2,RVFRV,RV/TLC心脏扩大，肺气肿相对轻，肺纹理增多，紊乱，（脏肺）病理全小叶型 中心小叶型可逆因素少感染控制后病情有不同程度的恢 复。PO2和PCO2有所改善，胸片好转。三、临
7、床表现（一）症状：咳嗽，咳痰，早晚重，白痰或白粘痰合并感染时有脓痰。气短，呼吸困难， 初期不明显，逐渐加重，活动耐受力减低。上述症状时轻时重，常在气候变化大、冬季加重，反复呼吸道感染使病情加重，导致低氧和高碳酸血症，发展成呼衰和肺心病。（二）病史：多数病人有较长的吸烟史，或长期的粉尘、烟雾、有害气体的接触史。（三）体症：早期无明显体症，中晚期肺内可听到干湿性啰音或/和哮鸣音，及逐渐加重的肺气肿体症；晚期出现呼气相延长的呼吸困难，逐渐加重，口唇紫绀，缩唇呼吸，辅助呼吸肌参与运动，最后出现右心衰的体症。四、辅助检查（一）胸部X线检查早期无改变，中晚期肺纹理增粗，增多，紊乱等非特异性改变，肺气肿改变
8、。（二）HRCT 可明确肺气肿的病理类型，肺大泡的大小和数量。（三）呼吸功能：对COPD的诊断、估计严重程度和预后有重要意义。1.FEV1、FEVI/FVC、FEV1实际值/FEV1预计值 、PEF 2.TLC、FRV、RV、RV/TLC 3.血气分析：PaO2PaCO2 N五、治疗（一）目的：减轻症状、阻止疾病的反复加重、延缓肺功能的下降、提高生活质量。（二）主要治疗方法：1.停止吸烟、控制环境污染、加强劳动保护。2.消炎、化痰、止咳、平喘。（1）合理选择抗菌素：CAP HAP（2）化痰剂：（3）平喘（支气管扩张剂）：1）2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁）、搏利康尼、美喘清、喘
9、康速口服：气雾剂：100g-200g 24小时40%C.第一秒用力肺活量60% D.最大通气量低于预计值的80% E.潮气量低于预计值的80%【答疑编号：30030103针对该题提问】2000-2-13慢性阻塞性肺疾病的主要特征是（答案：C）A.弥散功能下降B.大气道阻塞C.气流受限D.双肺哮鸣音 E.桶状胸 【答疑编号：30030104针对该题提问】2002-4-4.慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为 （答案：B）A.肺炎克雷白杆菌 B.流感嗜血杆菌 C.大肠杆菌 D.变形杆菌E.绿脓杆菌【答疑编号：30030105针对该题提问】2003-2-87.细支气管不完全阻塞所致
10、的阻塞性通气障碍可造成 （答案：E）A.肺不张 B.肺纤维化 C.支气管扩张 D.气胸 E.肺气肿【答疑编号：30030106针对该题提问】A2型题2000-2-102.男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊，查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率110次/分，血气分析pH7.30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg。下列治疗措施正确的是 （答案：E）A.静脉滴注尼可刹米 B.静脉注射毛花甙丙 C.静脉滴注4%碳酸氢钠 D.静脉注射呋塞米（速尿） E.人工机械通气【答疑编号：30030107针对该题提问】2004-329.男性，50岁，反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：
