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1、全 院 性 护 理 业 务 查 房时间：2015年3月12日15： 40地点：消化内科403病房主持：骆凤娇参加人员：护理部主任，各科护士长和护士代表中心发言人：王婷护师查房内容：一例上消化道出血病人的护理病例介绍：消化内科9床刘某某男17岁住院号：436607诊断：十二指肠球部溃疡并出血现病史：患者于半天前无明显诱因下出现恶心、呕吐2次，非喷射状，为暗红色 血性物，量约100-200ml/次，内混有少量食物残渣，排柏油样大便3次，量约 150-250克/次，无里急后重，自觉头晕、眼花、乏力、心悸，无畏寒、发热、头 痛、胸痛、气促、咳嗽、咳痰、腹痛、尿频、尿痛、尿急、四肢抽搐等，曾在天 贵社区
2、医院就诊，具体诊治不详，症状未见好转，转我院治疗。于2015-3-8急 诊拟“上消化道出血”收患者入我区。患者起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，体重 正常，小便正常，大便如上述。平素体健。未婚。入院体检：T:37CP:89次/分 R:20次/分BP:98/58mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志 清，查体合作。皮肤苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五 官端正，眼睑无浮肿。结膜苍白，巩膜无黄染。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛， 未触及包块，肠鸣音正常。入院后按医嘱完善相关检查，胃镜：1:十二指肠球溃疡（活动期）2:慢性浅表性 胃窦炎，予抑制胃酸、营养、输血等对症支持治
3、疗。现病情平稳，无呕血，近两 天暂无排大便，继续予对症治疗。血常规检验结果ff*检验时间 检验结果-ffr入院时（8/3）(8/3)晚上第二天（9/3）晚上第四天（12/3）红细胞（10八12/L） 参考值（）血红蛋白（g/L）参考值（110-160）113815886白细胞参考值（X10八9/L）护理措施1、入院时热情接待患者，安顿好床位，并向患者及家属介绍住院须知、科室主 任、护士长、主管医生、主管护士，使患者消除陌生感。2、卧床休息，患者无呕吐，抬高床头15-30C，可减轻胃酸对食管的侵蚀，减 轻烧心感，同时可避免胃内容物吸入肺部发生坠积性肺炎。给予氧气吸入，氧流 量3 L/min，12
4、/3上午停止吸氧。3、饮食指导：出血期间暂予禁食，协助患者漱口，早晚在床边刷牙，保持口腔 清洁。3月12日开始指导进食流质（肉汤、蛋汤、米汤、果汁类），过两天如 果无不适可进食半流质（米粥、面条、馄饨、饺子等），一周后过渡软食-普 食，但要注意温凉、营养丰富、易消化，无刺激性，少量多餐。4、病情的观察：（1） q6h测Bp波动在90-126/51-79mmhg，发现异常及时报告 医生，给予双路静脉通道输液。（2）患者入院后排黑便数次，每次排黑便后均 测量血压，询问患者自我感觉，叮嘱绝对卧床，对性质、颜色、量，做好记录。（3）观察尿量情况，以了解患者血容量的情况，加强巡视患者。5、特殊药物奥曲肽
5、注射液的使用：严格掌握滴速，42ml/h，24小时维持，及时 续滴，该类药物半衰期极短，滴注过程中不能中断，可视病情调整剂量。加强对 病人的巡视，向家属说明持续静脉滴注该药的目的及输液过快的副作用，使其了 解输液的必要性及持续的意义，让患者及家属不要擅自调节输液速度。6、输血管理：输血前做好三查八对，双人床边核对，悬挂“0”型血型标识牌， 输血先慢后快，刚开始速度宜慢，15-30滴/分钟，严密观察患者反应，15分钟 后无不良反应调节40-60滴/分钟。7、生活护理：及时清理排泄物，保持会阴及肛周的清洁，保持床铺平整干燥， 预防皮肤压伤。保持病房通风，但要注意保暖。8、安全的护理：注意有活动性出
6、血时，病人常因有便意而至厕所，陪人要搀扶 以免在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、 心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。9、心理护理：保持病房安静，安慰患者，减轻焦虑和恐惧感。向患者解释紧张 情绪可加重病情，讲解疾病发生的原因和诱因及各种止血的措施和方法，使患者 能够主动配合医护人员实施各项治疗措施，以达到最理想的治疗效果。补充初级责任护士杨秋平：胃镜检查前患者应做以下准备：（1）护理人员应向患者解释胃镜检查的目的、方法、如何配合医生。有条件者 可以提供胃镜的录像，帮助减少患者的紧张和焦虑心理。（2）肠道准备：若上午检查胃镜，须在检查前一日晚上八点以后，不进食食物
7、 及饮料。前一日晚饭吃少渣易消化的食物。若下午做胃镜，患者在当日早 上八点前至做胃镜时不能进食其他食物。胃镜检查后对患者应做一下宣教：（1）胃镜检查完毕后，由于检查时注入一些空气，虽然在退镜时已吸出，但仍 有部分患者可感受到腹胀，因此应告诉患者感到腹胀、暧气是正常现象， 不必过于紧张。（2）告知患者应在检查后2小时，待咽部麻醉作用消失后再试吃流质食物。若 咽部麻醉作用未消失就进食，容易使食物进入气管引起误吸。（3）检查后1 -4天，患者都可能感受到咽部不适或疼痛，但无碍于饮食，可正 常工作，病情较重者可予休息。初级责任护士朱雪香：出院健康指导：1、患者是一名学生，要面对学习压力，要做到劳逸结合
8、，家属多给予关爱和支 持。2、生活要规律，尽量不吃零食，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣、刺激性食 物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。3、遵医嘱坚持服药46周，避免服用阿司匹林、消炎药、激素类药物。4、定期复查胃镜，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。5、在冬春好发季节注意饮食卫生，适当的体育锻炼，以增强体质，但避免剧烈 运动。初级责任护士陈丽华：药物的观察及注意事项：洛赛克注射液：是质子泵抑制剂，避光保存，一般40mg80mg静脉注射，现配 现用。如果药物过量会出现：头晕，情感淡漠，头痛，意识错乱，血管扩张，心 动过速，恶心，呕吐，腹胀，腹泻症状。凝血酶冻干粉：是内服止血药，生
9、理盐水20ml+凝血酶冻干粉1000U溶解分次 口服，应新鲜配制使用。药物严禁注射，如误入血管可导致血栓形成、局部坏死 危及生命。注射液尖吻蝮蛇血凝酶：使用灭菌注射用水溶解，静脉注射，每次12U，肌注 或皮下注射，也可局部用药。偶有过敏反应，荨麻疹、发汗、低血压及心率减慢 等，有血栓者禁用。高级责任护士宋燕：1、继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出 血：（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；（2）黑便次数增多且粪便稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；（3）周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动， 中心静脉压不稳定；（4）红细胞计数
10、、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降。（5）在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。出血量的估计：（1）大便潜血阳性：出血量5ml；（2）黑便：每日出血量5070ml；（3）呕血：出血量250ml；（4）出血量500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。骆凤娇护士长总结：上消化道出血是指胃、十二指肠溃疡和急慢性胃炎以及食管胃底静脉曲张破 裂等病变所致的出血。是临床常见急危重症之一，急性大出血可危及生命，迅速 正确有效的治疗是急救成功的关键，而恰当的护理又是抢救成功的重要环节。消 化道出血晚上发生率较高，因此，应加强夜间病情的巡视及生命体征的观察有利 于及时发现病情，落实交接班，加强出血抢救技术的训练，保证抢救器材、药品 的完整，以争取抢救时机，提高抢救成功率。我科需要大家帮忙解决的护理问题：1、病人的排泄物（大便）怎样计量2、腹胀程度怎样分度，轻、中、重3、是不是医嘱“告病重”的病人外出检查都要医生或护士陪同
