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1、赫章县古基乡卫生院姓名 丁彩英 科别 内科 病室 10 床号 06 住院号20120809103 入 院 记 录姓名：丁彩英现住地址： 古基乡古基村着多沟组性别：女职业：农民年龄：79岁入院日期： 2012-08-09 08：00民族：汉记录日期：2012-08-09 08；00婚 姻：已婚病史叙述者：患者本人主 诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周
2、。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。既往史：既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。月经婚育史：16岁/28-30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关
3、系和睦。家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。体 格 检 查T 38.2 P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，
4、外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口腔呼气时无明显异味，口唇干燥，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部充血，双侧扁桃体II肿大，未见明显脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈，肝颈征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未扪及肿大。肾区及各输尿管移行区无叩压痛。肠鸣音3-4次
5、/分，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形。四肢活动自如，双下肢无水肿。肛门外生殖器未见异常。神经系统：深浅感觉、及反射正常，肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无共济失调。步态正常，Hoffmann征，Babinski征，kerning征阴性。 专 科 检 查咽部充血，双侧扁桃体II肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。辅 助 检 查 暂缺。初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎 医生签名：20
6、12-08-09 17:30 首 次 病 程 记 录患者丁彩英，男性，64岁，已婚，机修工退休。因“反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天”入院于2012-2-16 17:00入院。 病例特点：1、患者老年男性；2、起病较急，病程较短。3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。4、查体：T38.2 BP 170/90mmHg。咽部充血，双侧扁桃体II肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣
7、膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎诊断依据：1、患者老年男性；2、起病较急，病程较短；3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。4、有高血压家族史。5、查体： T38.2 BP 170/90mmHg。咽部充血，双侧扁桃体II肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。鉴
8、别诊断：肺结核：该病患者主要表现为咳嗽、咳痰，多为干咳，常有痰中带血，伴发热，多为低热，午后热，可有胸痛，好发于青少年，抗生素抗感染常务好转，其痰培养和胸片可将其进一步鉴别。 肺癌 该病好发于中年人，多有抽烟病史，主要表现为咳嗽、咳痰，常为干咳，可咳血，常有胸痛，其胸片或CT可将其鉴别。诊疗计划：1.内科护理常规 二级护理。2.抗感染：注射用头孢西丁2.0g ivdrip bid ；左氧氟沙星注射液100ml ivdrip bid。3.祛痰止咳化痰：盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mg ivdrip qd。4.对症治疗：利巴韦林注射液 0.4g ivdrip qd，西咪替丁0.2g tid,重感灵片
9、4片 tid，硝苯地平缓释片10mg qd,布洛芬缓释胶囊0.3g bid。5.检测血压。6.做血常规、小便常规、大便常规、肝功、肾功、两对半、血脂、血糖、电解质、C-反应蛋白、心肌酶谱、凝血四项、心电图、腹部彩超等相关。 医师签名： 2012-02-17 8:50 主治医师查房记录 XXX主治医师查房记录如下1、老年男性；2、起病较急，病程较短；3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。4、体格检查： T38.2 P 87 次/分 R 20次/分BP 175/92mmHg 。咽部充血，双侧扁桃体II肿大，未见明显脓性
10、分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。5.辅助检查：暂缺。根据病史体征及相关检查诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎。鉴别诊断：肺结核1潮热、盗汗、低热、乏力、偷咳。2胸痛肺部有啰音。3结核菌素试验强阳性，痰菌试验阳性。4肺部X片可明确诊断。XXX主治医师指出：继续1.内科护理常规 二级护理。2.抗感染：注射用头孢西丁2.0g ivdrip bid ；左氧氟沙星注射液100ml ivdrip bid。3.
11、祛痰止咳化痰：盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mg ivdrip qd。4.对症治疗：利巴韦林注射液 0.4g ivdrip qd，西咪替丁0.2g tid,重感灵片4片 tid，硝苯地平缓释片10mg qd,布洛芬缓释胶囊0.3g bid。5.检测血压。 医师签名 2012-02-18 9:00 xxx副主任医师查房记录XXX副主任医师查房记录如下1、老年男性；2、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。3、患者诉咳嗽、咯痰减轻。4、体格检查 T 37.6 P 76次/分 R 19 次/分 BP 180/90mmHg，咽部充
12、血，双侧扁桃体I肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。5.辅助检查：小便常规正常；肝肾功：AST46.1U/L R-GT284.5U/L T-Bil28.5umol/L D-Bil9.8umol/L IBIL18.7umol/L UA505.6umol/L K3.21mmol/L。血常规示：LYM#0。4 109/L LYM%6.9% GRN%89.8% RBC4.251012/L PDW23%。腹部彩超示脂肪肝，肝内团块，性质
13、待定，胆囊息肉样变，前列腺钙化灶。根据病史体征及相关检查诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎。诊断明确，补充诊断5、脂肪肝6胆囊息肉7、前列腺钙化灶。鉴别诊断：肺结核1潮热、盗汗、低热、乏力、偷咳。2胸痛肺部有啰音。3结核菌素试验强阳性，痰菌试验阳性。4肺部X片可明确诊断。XXX副主任医师指出：继续1.内科护理常规 二级护理。2.抗感染：注射用头孢西丁；左氧氟沙星注射液。3.祛痰止咳化痰：盐酸氨溴索葡萄糖注射液。4.对症治疗：利巴韦林注射液，西咪替丁，硝苯地平缓释片,布洛芬缓释胶囊。5.停用重感灵片，其余治疗不变。医师签名 2012-2-19 9:00
14、 患者觉咳嗽减轻，痰量减少。查体T37.2C P 76次/分 R 19次/分 BP 120/75mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体I肿大，胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率76次/分，律齐，腹软，无压痛，无肌紧张，余未见异常。今日测空腹血糖示8.1mmol/L，因第一次查出患者血糖高，故不作处理，检测血糖，治疗药物不变，观察病情变化。 医师签名2012-2-20 9:00 患者觉咳嗽咯痰明显减轻。查体T36.7C P 85次/分 R 20次/分 BP 170/99mmHg。神清合作，咽部稍充血，双侧扁桃体I肿大，胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，无肌紧张，余未见异常。心电图示正常窦性心律，左心室肥大可能，T波改变（低平）。测空腹血糖示9.0mmol/L。今日1停盐酸氨溴索葡萄糖注射液，停西咪替丁及布洛芬缓释胶囊。2改硝苯地平缓释片10mg qd为10m
