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1、以下供填写时参考：=症状选择一：怕冷，怕风，身体痛，头痛，脖子硬，舌苔白还是黄，流清鼻涕还是黄鼻涕。发烧或不发烧。出汗或不出汗。症状选择二：A类：无精打采，疲倦乏力，想睡又睡不着。不发热只怕冷，无汗，头痛脖子硬，嗓子痛，全身骨节痛，腰痛，小白颜色白不白。B类：怕风，出汗，面色苍白，小便不利，四肢屈伸不利。症状选择三：不怕冷反而怕热，汗出，口渴想喝水，舌苔黄。症状选择四：A类：肚子胀，肚子痛，拉肚子、肛门热还是不热，不想吃东西，想呕吐B类：怕风，出汗，四肢痛症状选择五：A类：舌苔薄白，口苦，嗓子干，头晕目眩，胸肋胀满不舒服，不想吃东西，心烦想吐，一会冷一会热B类：耳鸣或耳聋，眼睛红，胸中胀满烦躁
2、症状选择六：口渴，气上逆或吐，心中火辣辣。饿却不想吃，吃了就吐症状选择七（针对女性）：例假提前还是错后，痛经与否，有无淤血块，颜色淡、黑，红等。=汉唐问诊单服药说明：1、凡在本诊室服用中药者，在服药期间，如无特别说明，均不得吃水果、冰饮等寒凉的食物。2、其余饮食事项请参考中医健康饮食须知。简易问诊单：一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）1.性别：2.年龄：3.体重：4.身高：5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：二、主诉1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历： 三、脉像/舌苔 （一定要填写）1.脉像:（手
3、指轻摸皮肤就可以摸到）（手指重按皮肤才能摸到）2.脉数(分钟)（手指摸在皮肤表面测到每分钟跳多少下、就是每分钟心跳数）:3.舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（颜色，形态，如淡红，发红，暗红，灰黑，舌体是否胖大，有无齿痕。舌尖，舌边是否发红）4.舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白，黄，是否厚，腻 ）四、详细回答以下十问： 1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?晚上几点睡？等等. 2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口. 3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么
4、?干硬吗?还是下利?很臭还是无味?等等. 4. 问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等. 5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢? 6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何？ 7. 问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢? 8. 问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗? 9. 问性功能,你性功能好吗?等等. 10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛
5、不痛呢? (对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况)另外,请描述是否有如下的情况：11.是否有呼吸变浅变短的情形？12.腹部是否有胀的感觉？13.你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？五、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。-六、如果有痛症请说明详细的位置。例如头痛：（两侧太阳穴/前额/头顶/后脑/整个头）2、如果是感冒，症状请描述清晰（非感冒则不需要填）：a.有无畏寒现象（一般怕冷/怕风吹/极度畏寒） b.有无流涕（清白/黄色/稀/稠） c.有无咳嗽，有无痰（清白/黄色/稀/稠） d.有无肌肉酸痛，皮肤痛等 注：如请我帮忙看看，请用自己的网名做文档名，并且，按要求配上照片。谢谢
