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1、第三章 病例分析支气管哮喘 概念 哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性 粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广 泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。Norfrial bronchioleAsthrradc bronchiole临床表现 典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨 多发） ，常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。非典型支气管哮喘表现为发作性胸
2、闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘）运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。实验室和辅助检查（1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和 透明的哮喘珠。（3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEVf FEVy、PEF （峰值呼气流速）均减少。11（4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。（5）胸部 X 线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常（6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO和PCO正常或轻度下降；中度哮喘发作，
3、PO2 2 2 下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或） 代谢性酸中毒。诊断依据典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。 发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。 缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重 和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断： 支气管激发试验或运动
4、试验主要用于判断气道反应性。 支气管舒张试验给予B2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%,且FEV增加值200ml。 峰值呼气流速（PEF）昼夜波动率$20%。实验性治疗有效亦支持。鉴别诊断1. 心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基础心脏病史， 表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增 快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱 缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。2. C0PD :多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部
5、分 患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。3. 支气管肺癌:中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常 无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。4. 嗜酸性粒细胞肺浸润症:致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史， 症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自 行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。进一步检查1. 肺功能检查2. 血气分析3. 皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查治疗原则1. 慢性持续期的治疗:脱离过敏原，根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和（
6、或）吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。2急性发作期治疗：氧疗与辅助通气；B受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药；糖皮质激素（中度哮喘可口服，重度哮喘发作时应足量，短程，静脉应用）；重度哮喘发作时应注意 补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，抗生素治疗，及时处理并发症。【例题】病例摘要：男性， 35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8C。口服“感冒药” 后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5 年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。
7、其父患湿疹多年。查体：T 36.2C，P 80次/分，R 24次/分，BP 120 / 80mmHg，意识清楚，口唇无发 绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。 腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规:WBC7.6X109/L，N75%, L 12%, E10% （正常值 0.55%），Hb 135g/L,PLT234X 109 /L。胸片未见明显异常。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：支气管哮喘上呼吸道感染过敏性鼻炎诊断依据：支气管哮喘1. 中青年男性,急性病程。2. 患者咳嗽、喘息,喘息以夜间为著,对刺激性气
8、体或冷空气敏感。2 周前咽痛,咳嗽, 发热。3. 既往“过敏性鼻炎”5 年。4. 查体示双肺可闻及哮鸣音。5. 血嗜酸性粒细胞明显升高。（二）鉴别诊断1. 急性支气管炎：可有发热、咳嗽,偶可出现喘息。常常由病毒感染引起,病情常常呈 自限性。但一般无明显的昼轻夜重,无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一 般不高。2. COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、 咳痰为主要表现,胸片可有肺气肿表现。患者青年男性,无吸烟史,无慢性咳嗽,咳痰病史, 考虑可能性小。3. 急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。4. 嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接 触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考虑可能性小， 必要时肺活检以进一步除外。（三）进一步检查1. 肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。2. 血气分析。3. ECG。4.IgE。5. 过敏原皮试。（四）治疗原则1联合使用支气管舒张剂（B2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）。2. 吸入糖皮质激素。3. 抗感染治疗。4. 病情监测和健康教育。
