危重病与肠外营养肠外营养的适应证强适应证：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）中适应证1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻弱适应证1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:27禁忌证：无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者 并发症：（一）中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。
导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞败血症1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症（二）代谢方面1）糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很少<22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药2.低血糖2）蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程脂肪代谢异常3）脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克(三)电解质代谢异常(四）代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
五）肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天达峰后4-10天恢复恢复基值原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗胆囊炎，胆泥，胆结石形成 漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:27PN时的注意事项1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%若配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d输注时间>4小时占总热卡的20~40%，最好<50%。
最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.4~3μm）磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论Intralipid胆固醇含量最高，力能最低将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂钙和磷应分别稀释混合液中尽量不加用其它药物液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23%间现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时不用时在4℃保存电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg< 3.4 mmol/L, Ca<1.7mmol/L确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。
漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:28肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液，人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成12种为人体非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸平衡的氨基酸溶液，其必需氨基酸应占到总供氮量的40％全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用反之，当某一氨基酸成份失调，如甘氨酸浓度过高，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少故这几种氨基酸称为半必需氨基酸若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸，亮氨酸有人认为只有特殊蛋白质具有节省效应，然而实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好 因为机体老化，老年人各个系统尤其内分泌系统功能发生了一系列变化，出现了与青壮年不同的代谢特点，针对老年肠梗阻病人的物质代谢和能量代谢状况，制定年龄疾病特殊营养治疗，才是最合适的营养支持方案1.热量需要降低 由于年龄增加，体内T3减少，Na+ -K+ -ATP酶活力下降，代谢组织丧失和脂肪增加等因素影响，基础代谢自30岁时的158.9kJ(38kcal)逐渐降至80岁时约125.5kJ(30kcal)。
基础能量需要自51~65岁减少约l0%，65岁降低约20%，因此，青壮年的热量需要对老年人来说则明显过多而摄入过多的能量对于老年人的代谢能力无疑是一种超负荷，无论在术前还是术后，对器官功能(肝、肾、肺等)都会造成不利的影响2.蛋白质合成与更新减慢 因为消化吸收功能障碍，蛋白质、脂肪、糖吸收减少，不能耐受三大营养物质的过多摄入老年人多种内分泌腺(下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛)功能下降，蛋白质合成与更新减慢而分解代谢逐渐增强，易发生负氮平衡在肠梗阻炎症、手术创伤等应激状态下，老年人通过机体内糖异生合成急性相反应蛋白能力下降，导致具有重要功能的蛋白质如免疫球蛋白、酶，各种急性相反应蛋白的含量下降，影响自稳态的恢复，导致疾病的预后不良在应激时蛋白质需要量相应增加，一般成年人基本需氮量0.15g/(kg·d)，中度应激为0.2~0.3g/(kg·d)，重度应激大于0.4g/(kg·d)老年肠梗阻病人蛋白质需要量可参照中度或重度应激的标准给予3. 葡萄糖利用障碍和脂肪代谢能力下降 葡萄糖耐受力随年龄增长而进行性下降，容易发生高血糖，可能与老年人激素受体水平降低及组织对胰岛素的敏感性改变相关。
在肠梗阻、炎症、手术创伤时，糖利用障碍，无氧酵解增强，体内乳酸积聚.易出现代谢性酸中毒因此，每日葡萄糖供给量应少于250~300g为宜，输入速度应低于5~6mg/(kg·min)必须严格监测血糖水平，必要时应持续给予外源性胰岛素老年人随肝脏等脏器功能减退血中脂酶含量下降，活性降低，脂肪代谢能力下降，补充脂肪易导致血脂升高伴发高血脂、肺功能损害、胆囊及胰腺的患者可能对异常血脂水平的耐受性较差，因此，对老年肠梗阻病人给予脂肪乳剂应限制在一个合理的剂量，通常是1.2g/(kg·d)，选用氧化供能较快的中/长链脂肪剂(MCT/LCT)在16~24h内给予肠外营养液中脂肪与葡萄糖供给热量的比例应调整为30%：70% 漂亮小伙 发表于 2007-11-17 16:29脂肪乳剂的脂质过氢化及其对机体的影响 来源：《中华实用儿科杂志》2003，18（7）：441～443 有关自由基介导的脂肪乳剂的肪质过氧化及其对机体的影响，已成为近年来人们所关注的课题并可能影响危重症的救治本文就这一相关领域的研究作出综述，为临床安全、合理地使用脂肪乳剂提供指导一、脂肪乳剂引发脂质过氧化的机制自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原于可启动脂质的过氧化，脂肪酸侧链双键数目越多越容易失去氢原于，因此多不饱和脂肪酸特别容易发生过氧化。
全胃肠外营养（TPN）中重要的组成成分脂肪乳剂富含多不饱和脂肪酸（PUFA），故其不饱和双健在理论上易受自由基的攻击，产生链式反应，从而引发脂质过氧化另外单线态氧可直接与脂肪酸反应产生过氧化二十碳的PUFA在体内氧化酶的作用下产生一系列生物活性物质，同时也产生大量自由基而自由基可破坏生物膜的脂质结构，损伤DNA，增加组织脂质过氧化近年来的研究发现，脂肪乳剂在体外就能明显增加脂质过氧化的产生大鼠在静脉输注脂肪乳剂后，通过检测脂质过氧化终产物丙二醛（MDA）的产旦，发现其肝脏、肌肉、肺组织及血浆中MDA含量明显增高，证实了脂肪乳剂的输注会增加脂质过氧化吴国豪等研究亦证实：健康志愿者在输注脂肪乳剂时，血浆MDA明显增高，输注结束时是输注前的2倍左右，表明静脉输注脂肪乳剂可增加人体内的脂质过氧化二、脂质过氯化的检测根据脂质过氧化反应发生的机制，可以从以下几方面来检测脂质过氧化的程度：①不饱和脂肪酸的损耗量；②过氧化产物的产生量临床上常用的检测指标见下述1.检测呼出气体中戊烷或乙烷的含量 戊烷或乙烷是脂质过氧化物降解时产生的气体，属于二级过氧化物，它们是反映体内脂质过氧化的一种良好指标，具有敏感、非侵人性的特点。
戊烷或乙烷的测定采用气相色谱法有实验报道，给未成熟儿输入10％Itralipid1.3～2.5mg／kg·min共6h，发现在输入过程中，戊烷的排出比输入前多2～28倍，停止输入几小时后，戊烷的水平恢复正常Schwarz等在实验中通过量化呼出气体中乙烷的容积来反映早产儿在额外补充Vit A以后，机体脂质过氧化的程度，结果发现接受附加剂量Vit A婴儿呼出气体中乙烷的容积较对照组减少2.检测体内丙二醛（MDA）的含量 MDA是氧自由基与生物膜多不饱和脂肪酸发生脂质过氧化的产物，它产生的量与氧自由基的量相平行，亦与脂质过氧化的程度相平行，故检测MDA可反映氧自由基的水平及脂质。