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1、主动脉壁内血肿的CT血管成像发表时间：2010-2-24 11:05:04 来源：创新医学网推荐作者：李宝新 金东升 作者单位：210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院放射科（李宝新）；210024江苏省南京市，江苏省省级机关医院放射科（金东升）【摘要】 目的 评价多层螺旋CT血管成像对主动脉壁内血肿的诊断价值。 方法 对临床怀疑的186例夹层动脉瘤行多层多排螺旋CT扫描，其中确诊夹层动脉瘤105例，主动脉壁内血肿23例，采用多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）等方法显示壁内血肿及血管壁溃疡并按Stanford分型。 结果 23例主动脉壁内血肿，6例为A
2、型，17例为B 型。CT主要表现为：（1）所有病例见主动脉壁呈新月形或环形增厚，其中增厚的壁5 mm；（2）5例见主动脉内壁上有溃疡形成；（3）5例并发胸腔及心包积液。在MPR，CPR及MIP上均可清楚显示血肿的部位、累及范围、血肿程度以及并发症。 结论 16层螺旋CT对主动脉壁内血肿具有重要的诊断及临床应用价值。【关键词】 主动脉； 壁内血肿； 多层螺旋CT血管成像； 血管造影 Clinical application of 16slice spiral CT angiography in aortic intramural hematoma LI Baoxin. Department of
3、 Radiology, the Affiliated Drum Hospital, Medical college of Nanjing University, Nanjing 210008, China; JIN Dongshen. Department of Radiology, Jiangsu Province Official Hospital, Nanjing 210024,China 【】 To evaluate the value of multislice spiral CT angiography in aortic intramural hematoma (AIH). On
4、e hundred and eightysix patients who were suspected of aortic dissection had taken 16slice spiral CT examination. 105 cases of aortic dissection and 23 cases of aortic intramural hematoma(AIH) were diagnosed with different postprocessing techniques such as multiplanar reformation (MPR), curvedplanar
5、 reformation (CPR), maximum intensity projection (MIP). AIHs were classified according to Stanford standard classification. Among 23 cases of AIH, 6 cases showed type A, 17 type B. MSCTA showed the crescent or circular filling defected I aortic cavities. with aortic walls5 mm. Five cases presented t
6、he formation of local sharpangled penetrating ulcers but did not show definite intramural piece in aortic cavities. Another 5 cases had pleural effusion and pericardiac effusion. On MPR and CPR,MIP imaging clearly displayed the sites, thickness, extension and complication of the AIH. 16 slice spiral
7、 CT can provide important information for the diagnosis of aortic intramural hematoma. 【Key】 aorta； intramural hematoma； multislice spiral CT angiography; angiography主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma, AIH)称为不典型主动脉夹层，其中所有部位均不能发现内膜撕裂口，约占主动脉夹层的5%20%。其临床症状与患者体征及AIH的危险程度与相应的主动脉夹层相似，因而受到临床的重视，早期诊断和及时治疗对其
8、预后有着重要的作用12。而AIH影像学表现有其特殊性，就我院自2004年7月至2009年6月收集的23例AIH进行回顾性分析，以进一步提高对它的认识。1 材料和方法1.1 一般资料 对临床怀疑主动脉夹层的186例患者行16层螺旋CT血管成像（MSCTA）扫描，其中确诊夹层动脉瘤105例，AIH 23例。23例AIH患者中男16例，女7例，年龄5581岁，平均（68.35.7）岁。23例均有不同程度的胸背部疼痛，其中剧烈疼痛为18例，5例为中等度疼痛。有高血压病史者17例，高脂血症4例。1.2 方法 全部病例采用GE Lightspeed 16层螺旋CT机，行胸腹部联合直接增强扫描，非离子型对比
9、剂100 ml，注射速率3 ml/s，应用Bolus Tracking 技术，阈值100 Hu，感兴趣区于主动脉弓水平，扫描参数：电压120 kV，200 MS，重建层厚1.25 mm，准直器0.625 mm，螺距1。再行多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）及容积显示（VR）等。更好地显示AIH情况。 参照主动脉夹层Stanford分型，升主动脉受累的为A型，升主动脉不受累的为B 型。AIH的诊断标准为主动脉壁呈新月形或同心圆形增厚，且增厚的血管壁5 mm，增强后其血管壁无强化，无明确的内膜片显示。2 结果 在23例AIH中，A型(图1)为4例，B型(图2)为19例
10、，而且5例伴主动脉壁内溃疡（图3）。其中仅累及胸主动脉的为10例，累及至肾动脉上方为9例，累及腹主动脉分叉处4例。MSCTA表现为真腔明显均匀强化，血肿及其主动脉壁表现为新月形或环形的中、低密度影，内壁常较光整，且血肿及其壁的厚度5 mm（图4）。有主动脉壁内溃疡时可见主动脉壁间有斑点状含造影剂的局限性尖角样龛影（图3）。MPR及CPR，MIP均能很好地显示AIH的部位及范围（图2），主动脉管壁的厚度及其管腔的宽度，而且可显示其并发的胸腔积血（图4），心包积血等，同时可显示肺内的病灶影。从升主动脉至降主动脉壁均可见低密度增厚的血管壁图1 A型AIH CT矢状面增强图（略）从主动脉弓至腹腔干水平
11、见低密度的增厚的血管壁图2 B型AIH CT矢状面增强图（略）降主动脉呈环形增厚的血管壁，其管壁的外后方见尖角样龛影为主动脉壁内溃疡图3 动脉壁内溃疡（略）B型AIH，降主动脉环形增厚呈低密度影，增厚的降主动脉壁5 mm，伴双侧胸腔积液图4 动脉壁内血肿（略）3 讨论 AIH指血管壁中层发生血肿的主动脉夹层，而没有其内膜的破裂口，没有主动脉夹层的内膜片，无真假两腔，不与主动脉腔相通连，增厚的主动脉壁呈新月形或环形5 mm34。其形成的主要原因可能为:（1）主动脉内膜没有中断，由主动脉壁内滋养血管的自发破裂形成；（2）由于穿透性溃疡邻近出血及动脉粥样斑块的内膜碎裂，使血液流入动脉壁中层蔓延形成5
12、6。老年是最主要的易感因素。本组发生于5581岁，平均（68.35.7）岁，高血压病史者17例，高脂血症4例，与文献报道一致。 临床病理学研究发现，大多数AIH患者有高血压和动脉粥样硬化，而且AIH被认为是典型夹层的前兆，可发展成双腔夹层，动脉瘤，甚至破裂78。本组23例中，有动脉粥样硬化的达17例，有穿透性溃疡的为5例，与张自力等3报道相似。 AIH的临床表现和主动脉夹层一样均有突发的不同程度的急性胸背部疼痛5，本组中刀割样、撕裂样剧烈痛为18例，另外5 例为持续的钝性疼痛。 AIH的CT血管成像表现：（1）主动脉成半月形或环形增厚，而增厚的主动脉壁不强化，增厚的主动脉壁厚度5 mm，提示血
13、肿的真假腔不相通，因而可以区别于典型的主动脉夹层，本组所有的病例均见主动脉壁增厚，并且厚度5 mm。（2）主动脉粥样斑块伴穿透性溃疡形成，病变区血管断面溃疡向腔外突出，呈龛影样表现，周围局部有明显的壁内血肿形成，当溃疡范围较大时，可使主动脉管腔呈动脉瘤样扩张，本组中3例有瘤样扩张表现。（3）胸腔及心包腔积液等间接表现，本组中有3例伴胸腔积血，2例伴心包积血。 AIH的预后主要与受累部位及是否伴有穿透性溃疡有关，发生于升主动脉的及伴有溃疡的容易进展，不伴溃疡的相对较稳定，一方面血肿可以吸收，甚至可以消失，预后良好，另一方面血肿可以向主动脉真腔内穿破形成典型的主动脉夹层6。因而密切观察AIH的变化
14、对治疗方案的选择具有重要的作用。 AIH需与以下情况进行鉴别：（1）主动脉夹层，尤其是与假腔内充满大量血栓的主动脉夹层进行鉴别。两者影像学上主动脉壁均呈新月形或环形增厚，而AIH无撕裂的内膜口及壁内血肿与真腔无交通是两者鉴别的主要点，主动脉夹层多沿主动脉呈螺旋形，而血肿大多较均匀环绕主动脉。（2）大动脉炎所致的动脉壁增厚，常可累及胸腹主动脉，而这种累及常是节段性的，常可见部分正常的主动脉壁，且可见大动脉炎累及主动脉的主要分支血管使其狭窄甚至闭塞。而AIH无此种表现。（3）动脉粥样硬化的管壁增厚，主动脉粥样硬化主要累及胸腹主动脉形成粥样硬化斑块，主动脉壁常不规则增厚，可见到斑块处密度较低或有钙化
15、斑点。（4）主动脉瘤伴附壁血栓形成，病变区主动脉呈瘤样扩张，其壁有低密度的半月形或不规则环形血栓表现，而AIH很少伴主动脉瘤样扩张。 主动脉壁内血肿是一种逐渐被重视的病变，因而早期的诊断对并发症的处理及早期的治疗有重要作用，16层MSCT是一种快速有效的检查方法，它不但可以显示主动脉壁内血肿的直接征象，还可显示其间接表现。CTA轴位及其MRP、CPR重建图像能清晰直观地显示AIH的部位及范围，并可显示其主动脉管壁的厚度及其并发的胸腔、心包腔积血。有文献报道通过平扫与增强扫描去诊断9，而笔者认为直接行CTA检查即可对主动脉壁内血肿进行诊断，一方面可节省时间和减少放射剂量，另一方面也可为病人节省费用，可达到同样对AIH的诊断作用。【参考文献】 Salvolini L,Renda P,Fiore D,et al. Acute aortic syndromes: Role of multidetector row CTJ.Eur J Radiol,2008,65(3):350358.2 Romano L,Pinto A,Gagliardi N.Multidetect
