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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量管理与持续改进方案 （一）基础质量管理 2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务； 3、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录； 4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平； 5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救
2、技能。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。 6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。 7、有科室病历书质量管理制度，严格按照病历书写规范记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行1次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。 （二）环节质量管理 1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务； 2、对院前急救的操作做规范化培训。 3、核心
3、制度的落实：1）三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。 2）死亡病例讨论制度。应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。 3）疑难危重病例会诊讨论制度。由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。 4）晨会与值班交接班制度。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头
4、双交接班，每班有记录。 4、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施； 5、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施； 6、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置基本符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； 7、治疗方案的正确性，体现三级医师查房制度的落实。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中
5、有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序； 8、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（ct，mri，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜； 9、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以“抗生素使用指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同
6、种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报； 10、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 （三）医疗安全 1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论； 2、科室有病人安全目标
7、的计划和措施，并将执行情况纳入科室和人员考核中； 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，落实“临床危急值报告制度”，增加工作的危机感和机敏性； 4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科并申请院内相关科室讨论或院外会诊； 5、严格执行医院“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”； 6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。 7.
8、制定科室危险物品、设备的安全管理制度并落实。 8、制定突发事件应急预案并组织演练。 （四）诊疗效果 制定急诊科的诊疗指标 （1）急诊预检分诊正确率90%（2）危重病人抢救成功率 84%（3）急诊气管插管一次成功率90%（4）急诊病历甲级病历率95%（5）急诊处方合格率95%（6）麻醉、一类精神处方合格率95%（7）留观病人平均留观时间48小时（8）院前急救病人疾病谱构成 1.医院质量方针： 以病人为中心以质量为保障 和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标： 1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上； 1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项； 努力把医院建
9、设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。 2.质量指标： 2.1.临床医疗： 1.病床使用率8593%（2021年实际为109.2%）2.病床周转次数19次/年（2021年实际为20.3次）3.平均住院日15天（2021年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日3天5.入出院诊断符合率956.入院三日确诊率957.手术前后诊断符合率95 8.临床主要诊断、病理诊断符合率60 9.急危重症抢救成功率8010.治愈好转率90 11.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90，无丙级病历13.院内急会诊到位时间10分钟 14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同
10、级医院中处于较高水平 15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值 16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10018.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019.法定传染病报告率100 20.住院医师规范化培训率100，培训合格率9021.完成指令性医疗救援任务100。 22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。 23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。 24.医疗投诉控制在3以下。 2.2.急诊： 25.急救物品完好率10026.急诊留
11、观时间72小时2.3.门诊： 27.处方合格率9528.合格病历率90 29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间8分钟2.4.护理： 31.实际住院床位与护士比例达到1。0.432.基础护理合格率90%33.危重患者护理合格率95%34.护理文件书写合格率95%35.急救物品完好率100%36.医疗器械消毒灭菌合格率100%37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床0.5%。 38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率90%。 39.年内完成本院护理新业务、新技术2项。在地（市）级以上学术会
12、议或刊物上交流发表论文8篇，市级以上科研立项2项。 2.5.医院感染： 40.院感漏报率15% 241.医院感染率1042.医院感染现患率1043.医院感染现患调查实查率96%44.清洁手术切口感染率1.545.清洁手术切口甲级愈合率97%2.6.医技： 2.6.1.功能科： 46.脑电、心电图出具报告时间分钟 47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间分钟2.6.2.病理科： 48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟49.石蜡切片诊断正确率98%50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率96%51.细胞学诊断率96%52.常规切片质量优良率90%2.6.3医学影像科： 53.普通光摄片甲级率4
13、0，废片率3%54.检查阳性率7055.检查阳性率7056.大型光机检查阳性率7057.急诊医学影像诊断报告时限30分钟 58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 2.6.4检验科： 59.临床化学室间质评全年平均及格（120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上62.细菌室间质评全年鉴定正确率80 63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间30分钟 364.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天2.6.5输血科： 66.开展成分
14、输血比例8567.输血适应症合格率902.6.6.药剂科： 68.处方调配差错率1/10000069.中药调剂称量，饮片误差5%70.药品采购供应合格率100%71.药品收入占业务收入比例452.6.7.营养科： 72.治疗饮食就餐率100%2.7.麻醉科： 73.麻醉死亡率0.022.8.科研、教学、继续教育 74.每年开展新技术、新项目不少于60项75.职工继续教育普及率90%2.10.综合指标： 76.物价检查，物价符合率100%83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零 质量管理标准： 3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理： 3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进3.1.1.1医疗质量管理组织 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 4建立多部门医疗质量管理协调机制。 建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦
