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1、心电图的解读及正常心电图的特征中国医师协会心血管内科医师分会一、心电图的解读最常用的心电图记录仪是使用热敏打印纸的直接记录型仪器。现在数字化记录仪是最广泛使用的工具。无线心电图设备也越来越普遍。心脏的电活动通过金属线传导到放在不同位置的称为导联的金属板，心电图能够记录这些电活动。标准12导联心电图（I、II、III、VR、VL、VF和V1-V6）必须用3、6或12个同时记录的导联同时操作，这取决于心电图通道的数目。心电图导联便于操作，并根据它们解剖的连续顺序（VL、I、VR、II、VF、III）进行恰当标识。这有助于在急性冠状动脉综合征（ACS）时显示两个相邻导联的任何ST段的偏移。 心脏产生
2、的电流通过线路或由无线电传输给记录装置，这个装置基本由一个能放大电信号的放大器和一个能移动标记针的电流计组成。电流针的移动与患者心脏产生的电位幅度一致。这个电位有一个向量的表达。标记针记录正向或负向的投影依赖于特定导联的外置电极是面向除极或复极向量的头端还是尾端（对应电偶的正电荷或负电荷），而不管电流强度是移近还是远离导联的正极。 尽管不是必须由医生进行心电图描记，但也要受过培训的人员操作。在分析心电图之前，必须确保记录准确（II=IIII）、校准精确（1cm=1mV）并有平滑坡度的校准曲线。电压通常是1cm=1mV，记录速度是25mm/s。ST段的细微变化在诊断急性冠状动脉综合征中十分重要，
3、为了更好的分析这些变化，有时会将心电图适当的放大以便于观察。 解读心电图可以是人工解读或者自动解读。尽管现代心电图设备能够对异常心电图进行推测诊断，但我们不能仅仅完全依靠自动解读来获取诊断。通常对不同间期和波形（心率、PR、P、QRS、QT）采用自动测量。但仍然建议临床医生对自动解读的心电图诊断应进行仔细分析。此外，心电图曲线应该结合患者的临床状况进行整体分析。我们的观点认为，自动解读可用于健康体检工作，尤其在流行病学研究中。 要点提示：人工解读遵循的顺序包括： 1 测量心率； 2 观察节律； 3 测量PR间期、PR段和QT间期； 4 计算心脏的电轴； 5 依次分析心电图的不同波形和段（P、Q
4、RS、ST、T和U波）。 二、正常心电图的特征 解读心电图时应常规评估不同条目。 1、心率 静息时窦房结的节律通常为6090次/分。分析心电图的心率有几种方法。描记纸被分为5mm的正方形，除此之外，又被分成更小的1mm的正方形。我们可以用以下几种方法测量心率： （1）观察两个连续R波之间5mm空格的数目（当走纸速度为25mm/s时，5mm空格等于0.20s），根据R-R间期计算心率的方法见表1。 （2）观察6s内RR周期的数目（每5个5mm空格等于1s），用这个数乘以10。这是存在心律失常时计算心率的最好方法。 （3）使用一个合适的尺子（图20）。 表1图20 图20心率、PR间期和QT间期的
5、测量。左图为I、II、III导联放大的PQRST。心率：箭头所示为QRS波群起始。从箭头开始测量两个心动周期（RR周期）。这个长度和标尺上的心率相关。如图所示，心率为61bpm。PR间期的测量通过三通道设备。准确的PR间期测量：从P波的最起始处（在给定导联上，本例为III导联）至QRS波群的最起始处（任一导联上，本例仍为III导联）之间的最大距离。QT间期的测量：第一个周期的QT间期应从Q波的起始至T波的结束（400ms）。校正的QT（QTc）（与心率相关的QT）可以通过标尺获得，通过两个RR周期结束的位置与标尺上的QTc对应即可得知本例QTc0.39（390ms）。正常的QTc不超过与心率对
6、应数值的10%15%。 2、心律 心律可以是正常的窦房结心律（窦性心律）或异位心律。根据环-半区域相关性，当P波在I、II、VF和V2-V6导联是正向，在III和V1导联是正向或，在VL导联是正向或/，在VR导联是负向时，被认为是窦房结心律。根据向量环的旋转（窦性心律时逆时针旋转，异位心律时顺时针旋转），图21解释了为什么正常窦房结心律时P波在V1和III导联是，而在房性异位节律时V1和III导联异位P波的形态是/。同样的相关性有助于理解其它导联P、QRS或T波的形态。例如，当向量环电轴在60左右时，VL导联窦性P波的形态为/。 图21图21 窦性P波（在FP和HP逆时针旋转，III导联和V1
7、导联形态为，VL导联为/），异位P波（顺时针旋转，III导联和V1导联形态为/，VL导联为）。 3 、PR间期和PR段PR间期是从P波起始到QRS波群起始的距离。如何进行其测量如图20所示。成人正常PR间期为0.12s0.20s（在老年人可达到0.22秒，在新生儿可小于0.12秒）。PR间期延长见于房室（AV）阻滞，短PR间期见于预激综合征和不同的心律失常。PR段是从P波终末至QRS波起始的距离，通常在等电位线水平。但心腔内记录可以看到希氏束除极。交感神经过度兴奋时表现为PR段下降，与上升的ST段构成一个弓形图形。在心包炎和其它累及心房肌的情况如心房梗死，可以看到压低或更常见的抬高的PR段。图
8、20 4、QT间期QT间期代表了除极（QRS波群）和复极（ST段和T波）的总和。通常情况下，尤其在T波平坦或存在U波时，很难恰当的测量QT间期。通常认为应当采用一致的方法进行QT间期测量，以确保要进行连续的QT间期研究时可以采用相同的方法。最常推荐的方法是把复极的结束看作是T波下降支切线与等电位线的交点（图20左）。通过计算同步12导联QT间期的中位数能够得出最好的结果。 根据心率校正QT间期是必要的（QTc），有心率校正公式，最常用的是Bazzet和Fredericia公式。在临床实践中，可以通过标尺测量QTc，一般情况下其数值不应超过对应其心率数值的10%（图20）。 QT间期延长可见于先
9、天性长QT综合征、心力衰竭、缺血性心脏病、电解质紊乱和应用某些药物。一般认为，药物不得使QTc延长超过30秒，超过60秒可能会导致尖端扭转性室性心动过速（TdP）的发生及引起猝死。但TdP很少会发生，除非QTc超过500ms。QT间期缩短可见于早期复极、洋地黄效应，并少见于一些与猝死相关的遗传性疾病，通常后者情况下的QT间期小于300ms。 图20 5、P波 P波是心房除极波总体来说，其高度不超过2.5mm，宽度不超过0.10秒，圆形、正向，但根据环-半区关系，P波在V1和III导联可以是，在VL可以是-/+。 6、QRS波 QRS波与心室除极有关。根据环-半区关系，在不同导联其形态也不同。
10、QRS波宽度不应小于0.10s，R波在V5和V6导联的高度不应超过25mm，在I、VL导联不应超过20mm，但在VL导联，其高度超过15mm通常被认为是异常的。此外，Q波必须是窄（小于0.04秒）并快速记录的，通常不超过其后R波的25%，但在III、VL、VF导联例外。图18 图18 显示了在未旋转的心脏（A）、垂直旋转的心脏（B）及水平旋转心脏（C）的这种相关性。7、ST段和T波T波及其前的ST段产生于心室的复极。根据环-半区关系，成年人的T波除VR导联（因为T环位于该导联的负极半区）外都是正向，并且上升支慢于下降支。T波在V1导联通常是负向、平坦或偶尔轻度正向，有时在V2导联也可以是平坦或
11、轻度负向，甚至有时在妇女和黑人的V3导联也是如此。在III和VF导联，T波可以是平坦甚至轻度负向。在儿童，右胸导联看到典型形态的负向T波是正常的（儿童复极）。 正常情况下，ST段位于等电位线水平或表现一个伴上升趋势的轻度压低（0.5mm），或表现为与等电位线有关的轻度弓背向上抬高，在V1-V2导联明显。 图22显示了正常ST-T形态的变异。健康人V1导联可见马鞍型（图22G），尤其在漏斗胸或V1-V2导联位于较高位置（第二肋间）时。这种波形应与II型Brugada波形鉴别。早复极的波形（图22D）和ST段弓背向下抬高23mm在中间心前区导联尤为常见。早复极的ST段抬高在运动时可恢复正常。当相同
12、导联出现ST段抬高时，应除外急性心包炎或急性冠状动脉综合征。偶尔在T波之后出现一个小波，称作U波，常常表现为与T波的方向相同。图22 图22 没有心脏疾病时ST段和T波不同形态的正常变异。（A）、（B）正常变异。（C）交感神经过度兴奋。一个22岁男性在跳伞过程中通过连续Holter监测记录的心电图。（D）早复极。（E）一个3岁儿童的正常复极。（F）一个75岁没有心脏病的老年男性。（G）一个有漏斗胸的20岁男性。ST抬高为正常变异（马鞍型）。 8、额面QRS电轴的判定 当QRS电轴为+60时，I、II、III导联为正向，但根据II=I+III法则（评估P波和T波电轴遵循同样的法则），II导联正向
13、波更高（图23A）。当电轴左移，从+60移至+30一直到-120时，QRS波群从III导联开始变为负向，电轴每向左移动30，QRS波群就从正向变为正负等电位双向，再从正负等电位双向变为负向（图23A、B和24A）。当电轴右移，从+60到90一直到-120时，QRS波群再变为负向，但从I导开始，电轴每向右移动 30，QRS波群就从正向变为正负等电位双向，然后从正负等电位双向变为负向（图23A、C和24B）。应用这种方法，QRS电轴可以在额面上以30近似值计算。为了更加准确的定位，需要查看VR、VL和VF导联的形态。例如，I、II、III导联R波为正向，提示QRS电轴在+60左右。如果我们观察VL
14、导联，电轴确切定位在+60的QRS形态是正负等电位双向的。根据环-半区关系，如果VL导联QRS波正向大于负向，那么电轴位于+30和+60之间，如果QRS波负向大于正向，那么QRS电轴在+60到+90之间。P、QRS和T波的电轴的正常范围如下：（1）P电轴：正常情况下大于90，位于+30到+70之间；（2）QRS电轴：通常在0+80，但在健康人偏左，而在虚弱者更偏右。（3）T电轴：通常在0+70。当QRS电轴偏左时T波电轴也更偏左。但当QRS电轴偏右时，某些情况下T波电轴在0-30之间。 图23 图24 图24 QRS电轴从+60向左（A）和向右（B）每移动30时QRS形态的改变 9、心脏转位
15、在没有明显旋转的心脏，QRS电轴在+30左右。图18A显示了在具有这些特点心脏的QRS向量环和QRS轴。但心脏可以出现单一的或复杂的旋转，大多数旋转发生在以下轴：前后位（垂位心或横位心；见图18B、C和25的VL、VF导联）和纵向（右旋或左旋；见图25胸前导联）。也可以看到横轴的旋转，这种情况下，偶尔心脏除极的最后部分指向右上。这点解释了SISIISIII的波形。这种波形可见于正常个体，但也见于右室肥大，需要和左前分支传导阻滞进行鉴别。垂位心常伴有右旋（VL导联rS，VF导联qR，V6导联Rs），横位心常伴有左旋（VL导联qR，VF导联rS，V2V3导联RS）（图25）。也应该注意复杂旋转的一个特殊类型右旋伴水平旋转因为膈肌抬高所致（肥胖、妊娠）。这种复杂旋转解释了I导联S波、III导联Q波伴T波负向的形态，这种形态会和下壁心肌梗死混淆（图26），但这种QR形态常在深呼吸后消失。图18 图25 图25 1：心脏沿前后轴旋转。QRS电轴在垂位心和横位心的指向。QRS电轴在垂位心（A）、中间位（B）和横位心（C）的形态，。2：（A）心脏沿纵轴旋转。（B）右旋和左旋图解。（C）在左旋位、中间位和右旋位心脏的水平面（V2、V6）上各向量环及波形。 图26 图26 （A）右旋位心、水平位心和心尖向前时QRS向量环和心电图形态。（B）一个心脏有这种旋转的35岁健康肥胖
