谈肺癌的预防及治疗

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1、谈肺癌的预防诊断及治疗作者:朱文约 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会会员。 中国抗癌协会中西医结合肿瘤专业委员会会员。什么是肺癌？ 肺癌是生长在肺支气管上皮或肺泡上皮的癌症。支气管是管状结构，管腔内被覆着一层上皮， 这部分上皮细胞发生恶变长了结节就是肺癌。肺癌是一个现代疾病，在 19 世纪即一百年前， 肺癌是一个十分罕见的疾病，肺癌现在之所以变多有两大因素，主要是烟草、空气污染。烟 草从印第安引入欧洲，最早是由上流社会消费，随着工业化生产，香烟的成本大大降低，老 百姓也可以享用到，所以在1920年到1930 年期间，肺癌在欧洲呈抛物线式上升。中国比西 方在这方面也落后半个多世纪，上世纪 70

2、年代中国老百姓才时兴起抽烟，但到 80 年代中国 的肺癌就开始逐步升高。肺癌很凶，但究竟凶到什么程度呢？从全球来看，肺癌发病率在男性中是第一位，在女性中 排在第二位，仅次于乳腺癌。但在导致病人死亡的排位上，无论男性还是女性，肺癌都排在 第一位。而且是其他六个常见癌种加在一起的致死率总和，三分之一的男性癌症死亡基本是 由肺癌引起的，占女性因癌症死亡比例的四分之一。为什么会得肺癌我们知道肺癌致病因素无非外因、内因，内因起源于病人自身因素，即遗传因素（遗传易感 性）导致天生容易得肺癌，这是由基因决定的。这就是为什么同样三个吸烟者，有一个得病， 有两个可能就不得或者被动吸烟者得肺癌，而吸烟者没得肺癌。

3、第二是外因，一是生活习惯， 吸烟、饮食等。二是生活环境，大气污染，室内污染等。三是职业因素。关于吸烟问题，吸烟和肺癌的关系是十分明确的。上世纪20 年代末米勒教授就提出吸 烟与肺癌有关。所以吸烟是肺癌的病因是明确的，比任何其他因素都明确。但知道了病因， 为什么不能治疗呢？就是因为致癌因素的复杂性，吸了一口烟，不知道里面有几种致癌物， 可能是几种，几十种甚至二百种，还有复合作用。所以一个病越复杂，治疗的效果就越差。 吸烟到底与肺癌有多大的关系？从吸烟种类上讲，香烟是致癌危险因子最高的，雪茄和烟斗 反而小一点，当然不是说他们的危险因子低，只不过香烟是雪茄和烟斗的二三倍。吸烟的量 越多越危险，吸烟的

4、年数越长越危险，越年轻开始吸烟，得癌症的几率越高。很多人感觉戒 烟以后得癌了，其实不是戒烟以后得癌，而是戒烟前他的量已经达到了危险水平。有人是得 了肺癌以后很难受，自己不想抽所以戒烟，最后导致假象是先戒烟后得癌。第二是被动吸烟 问题，有人说被动吸烟没事，其实研究表明被动吸烟比无被动吸烟危险因子高。非吸烟因素 包括职业污染、饮食污染，家装污染等，。关于肺癌会遗传和传染吗？肺癌确实有遗传相关性，但肺癌不是遗传性疾病，只是有易 感性因素，所以即使有家族病史，只要你不抽烟、不接触污染因素也不会轻易得肺癌。同时 肺癌不是传染病，不会通过接触、亲吻传染。因为肿瘤进入到别人身体里是非常困难的，即 使进去了，

5、别人的免疫系统可以把它杀死，所以不要歧视肺癌病人。肺癌的分类、症状 肺癌分两大类，一类是非小细胞肺癌，一类是小细胞肺癌。临床需要做手术的80%以上的肺 癌都是非小细胞肺癌，还有一类是小细胞肺癌，这类病人以药物化疗为主。分期跟愈后有很 密切的关系。从早期到晚期五年生存率有很大的区别，所以发现得越早，治疗得越早，五年 生存率就会越好。分期治疗方案，早期的非小细胞肺癌是以手术为主的治疗，晚期是以化疗 为主的治疗。肺癌为什么非常难治？因为转移！早期多部位转移，肺癌转移一是淋巴道转移，一是血 行转移，一是种植转移：如癌细胞脱落到胸膜腔，导致种植转移。肺癌最常见的症状是没症状。一旦病人察觉胸闷、胸痛再去看

6、病时，80%的病人都已经 是晚期。肺部症状像咳嗽，多为阵发性干咳。还有咯血，咯血不是大口大口的吐血，而是痰 中带血，这是最常见的。胸痛是肿瘤晚期表现。要知道肺脏感觉神经不发育，只有肿瘤侵及 胸膜或者长到比较大块时才会有胸痛。另外还有乏力等感觉。肺外症状，杵状指、趾，骨关 节肥大，很多人把它当关节病治。肺癌的副癌综合症，不是肺癌晚期的表现，也不是转移症 状，如果肺内肿瘤切除，骨关节肿痛、杵状指，一周内症状就会明显好转，并且寿命不受很 大影响。肺癌的诊断 如何尽快排除、确诊肺癌？首先看一下肺癌病人的就诊原因。有两大原因，一是有明显症状， 咳嗽、咯血，有明显症状的病人80%属于晚期。第二类是体检发现

7、，体检发现的肺癌大部分 都是早期的，病人没有症状。疾病体检，因其他病或术前检查查了出来。如何及时发现肺癌踪迹？要提高健康体检意识，定期体检，尤其是高危人群。什么是高 危人群？ 40岁以上有吸烟史或者被动吸烟史，2年做一次CT,这样可以发现一些早期问题。 得肿瘤不怕，怕的是晚期。就拿肺癌来讲，一期肺癌尤其是非小细胞肺癌，做完手术后80% 不影响寿命。但如果是三期以后的，做完手术80%五年内就没了，存活率差距非常大，所以 及早发现，及早处理。还有一些早期的不典型的症状，一定要警觉。病人干咳一定要注意。 要有常识，有了症状要及时治疗，切勿讳疾忌医。小结节一定不容忽视，过去在普通的胸片，尤其是直径小于

8、1公分，或者小于2公分， 位置靠近隔肌的小结节，胸片很难发现。现代影像技术发展给人类带来好处，可以发现小结 节。小结节有两大危害，第一肺内的小结节一旦是孤立的或者是实性的，百分之六、七十以 上都是恶性的。再大的肿瘤都是从小结节长起来的。所以肺内长了结节，根据国内外的经验， 大部分都是恶性的，百分之七、八十是肺癌。如果是肺癌，小结节不处理将会导致转移。肺 癌的特点是转移比较早，尤其是腺癌。第二小结节给人带来精神压力。病人长了小结节到医 院看大夫，怀疑有可能是恶性，给病人及家属心理特别大的压力。很多人精神上受不了折磨， 肺内长了小结节，一定要切掉。我们见过很多长小结节的病人，一个月至少做两次CT，

9、一 个月做三次CT的也太常见了，大家知道新型CT64位扫描机，扫一张片子相当于照二、三 百张胸片，一个月照三次CT,可能原来是良性的，最后照成恶性的。小结节的处理方法一 是观察，一是切除。大家到了外科基本上都已经做过了抗炎治疗观察。观察的优点很明确， 不用承担手术麻醉的风险，肉体没有痛苦，缺点也很明显，一旦肿瘤是恶性的，在观察的过 程中可能会转移，我们见过三年没变化，第四年就全身转移，也见过七年没变化，最后发现 还是肺癌。所以小结节一定要密切观察，理性对待，必要时做出及时处理。肺结节 Lung-RADS 分级0 （不定类别）：需增加肺癌CT筛查和/或与先前的胸部CT检查对比;1（阴性）：无结节

10、和确定为良性的肺结节（含良性钙化或脂肪）恶性概率：小于1%；处理原则：12个月内继续年度低剂量胸部CT筛查。2（良性表现或良性生物学行为）：大小或直径无增长，发展为临床侵袭性肺癌的可能性低实性结节 6mm,新发现结节 4mm；部分实性结节：基线筛查总直径 6mm；非实性结节（磨玻璃样结节）20mm或者220mm且无变化或缓慢生长，3或4级的肺结节 三3个月无变化。恶性概率：小于 1%；处理原则：12个月内继续年度低剂量胸部CT筛查。 3（良性可能性大）：短期随访可能为良性的结节，包括侵袭性肺癌可能性低的结节。实性结节：基线测量26mm,但8mm或新发结节4mm至6mm；部分实性结节：总直径三6

11、mm其中实性成份6mm或新发结节总直径6mm；非实性结节（磨玻璃样结节）：220mm或新发。恶性概率： 1-2%；处理原则：6个月内低剂量胸部CT筛查。4（可疑恶性）：附加的诊断实验和/或组织标本提示4A：实性结节：基线测量28mm但15mm或增长8mm,或新发结节6mm至8mm；部分实性结节：26mm其中实性成分26mm但8mm；新发或增长实性成份4mm； 支气管结节；恶性概率：515%； 处理原则：3个月低剂量胸部CT筛查；存在28mm的实性成分时需PET/CT检查。4B：实性结节：三15mm或新发或增长，三8mm；部分实性结节伴以下情况：部分实质结节内部的实质部分三8mm或新发或增长实质

12、成份三 4mm；恶性概率：大于 15%；处理原则：胸部CT增强或平扫；根据恶性的概率和并发症，选择性进行PET/CT和/或组织 活检；存在28mm的实性成分时，需进行PET/CT检查。4X：具有额外特征的3或4级结节或影像发现增加恶性倾向的结节。 恶性概率和处理原则：同 4B。S （其他）：具有临床意义或潜在临床意义的发现（非肺癌）；处理原则：针对特别发现采取相应处理策略。C （既往诊断肺癌）：对回归筛查且既往诊断为肺癌患者的修正。常规检查， X 线影像检查：胸部正侧位片、胸部 CT 等。核磁共振不是常规方法，对肺的效 果不是最好的，只适用于少部分病例。PET-CT十年前进入中国吹得很神，假阳

13、性小于10%, 假阴性小于5%,结果到了 2003年大量资料显示PET的假阳性很高，结核或者慢性炎症，对 肿瘤、炎症都显像。PET的最大作用是看身体其他部位有没有转移，它对肿瘤本身的分析并 没有优势。比如单纯磨玻璃状阴影去做PET检查不合算，但是PET可以察看有没有其他部位 的转移。纤维支气管镜是目前最准确的无创诊断。内科大夫只要明确诊断就行，外科大夫要做手术， 要明确切什么地方合适。要看肿瘤侵犯到哪个支气管，哪部分切掉。排除可能存在于气道的 小肿瘤。电子荧光气管镜，敏感性是正常白光气管镜的六倍，可以发现一些原位癌。还有穿刺活体检查，穿刺有争议，不应该作为术前诊断项目，而是可以作为诊断项目。

14、如果病人要做手术，最好不做穿刺，因为穿刺会带来很多问题，可能会造成气胸、血胸，甚 至种植转移等，对于能手术的病人不主张穿刺，如果不手术，只是要确诊可以采用穿刺。病理诊断在恶性肿瘤的诊断中，病理诊断才是确诊肿瘤的“金标准”，因此病理报告包含着哪些重要信息。病理报告通常包括以下几个部分：标本来源和获取方式.即标本来源于哪个器官，通过哪种方式获取的，如穿刺、腔镜或者手术切除等。一般来说，病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。此外，在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本。病理分类肺癌的病理类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。小细胞肺

15、癌大约 20%的肺癌患者为小细胞肺癌。小细胞肺癌的治疗以全身化疗为主，联合放疗和手术为辅助治疗手段。非小细胞肺癌约 80%的肺癌患者为非小细胞肺癌患者。常见的非小细胞肺癌有以下四种类型：1，鳞癌鳞癌患者男性占大多数，年龄大多在 50 岁以上，与吸烟关系密切，大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。鳞癌对放化疗较敏感。2，腺癌腺癌在女性中较常见，多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌，一般早期无明显临床症状，常通过胸部X线检查发现。3，细支气管肺泡癌女性中较常见，一般分化程度高，生长较慢，可通过支气管传播到其他肺叶或侵犯胸膜。4，未分化癌发病率仅次于鳞癌，多见于男性，多为中央型肺癌，恶性程度高

16、，是几种肺癌中预后最差的。肿瘤的分期分化分期肿瘤分期是根据原发肿瘤的大小以及肿瘤在体内的扩散程度给出恶性肿瘤严重度的描述。对于大多数恶性肿瘤，TNM分期系统是现今医学界最为通用的分期系统。TNM分期系统 中T指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1T4来表示。N指区域淋巴结受累情况，淋巴结未受累时，用N0表示；随着淋巴结受 累程度和范围的增加，依次用N1N3表示。N、M分期除参考病理结论，更要结合全身 影像结果。M指远处转移情况，没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。T N，M分期组合起来形成一个总的分期，即一个给定的数目I到IV数字越高表示疾病 范围越大或者疾病的扩散越广。分化在病理报告中，分化程度代表相应的恶性