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1、双腔支气管导管临床应用的歧义广州医学院第一附属医院麻醉科欧阳葆怡 【摘要】双腔支气管导管（DLT）是目前胸科麻醉时行肺隔离的常用器具，但对于气道狭小的患者，临床应用时有一定局限性。选用左或右DLT主要决定于手术方式，通常将DLT的支气管腔置入非术侧支气管内。型号选择以DLT能够顺利插入到预定支气管的最大型号为准。用身体的各种测量径线预测DLT插管深度的回归方程是一个近似参考数值，对具体患者不可能绝对精确。用各种仪器间接判断DLT管端是否错位的方法，虽比单纯听诊法的判断准确率有程度不同的提高，但未能达到所有患者置入DLT后管端均能准确到位的目的。用纤维支气管镜直视下行DLT管端定位具有快捷和准确
2、的优势，是学科发展的方向。 【关键词】双腔支气管导管 管端 型号 错位 纤维支气管镜 胸科手术麻醉时行肺隔离有下述优点：使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；仅对健侧肺通气时能使患侧肺暂时萎陷，提供清晰的手术野，确保手术（特别是电视引导下胸腔镜手术）顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。双腔支气管导管（double-lumen endobronchial tube，DLT）是目前麻醉时行肺隔离常用的器具之一 1,2。为保证实施肺隔离的安全性和有效性，在临床应用DLT时各位作者的意见并不一致。本文仅对用DLT行肺隔离术的患者选择、导管型号选择、插
3、管深度预测以及管端定位的方法进行讨论。1 用DLT行肺隔离术的患者选择 成功置入DLT的指标是导管能够顺利插入气管内，且管端能够正确到达预定的支气管内。对于正常体型的成年患者，35 Fr以上的DLT能够顺利置入气管内。对于身材矮小或气管内径狭小的成年患者以及小儿，35 Fr的DLT难以顺利置入。Mallinckrodt公司有28 Fr左DLT，Sheridan公司有28 Fr左和右DLT，而Rsch公司有更细的26 Fr左和右DLT。尽管这些DLT有可能置入气管狭窄的成年患者或患儿的气管和支气管内，但Mallinckrodt 28 Fr DLT每侧管腔内径只有3.1mm，狭小的管腔徒增通气阻力
4、，分泌物引流困难，且难以用纤维支气管镜（FOB）进行管端定位。对上述患者行肺隔离时选用支气管阻塞器将有更大的优势。目前用于临床的支气管阻塞器主要有Cohen 阻塞器、Fuji阻塞器和Arndt阻塞器，前两种阻塞器的型号只有9 Fr，同轴使用的气管导管为8.0 Fr，不适用于小儿患者。Arndt阻塞器最小型号为 5 Fr，同轴使用的气管导管为4.5 Fr1，Yun等3对1例14岁拟行主动脉狭窄修补术的患儿麻醉期行肺隔离时，将5 Fr Arndt阻塞器置入左主支气管内，使左肺暂时萎陷，获得良好的术野，手术顺利完成。Bastien等4报告1例体重7.8 kg患先天性左下肺叶巨大囊肿的9个月女婴，麻醉
5、诱导后拟置入ID 3 mm气管导管。插管前先将OD 2.2 mm的小儿纤维支气管镜（PFOB）置入气管导管内，5 Fr Arndt阻塞器的引导环套入PFOB的前端，完成气管内插管后，将PFOB插入到左主支气管内，推动Arndt阻塞器，引导环沿着PFOB进入左主支气管内，术中获得完善的肺隔离效果。因此，DLT只是在众多肺隔离器具中目前临床应用较广的一种，是麻醉科医师需掌握的基本技术之一。但DLT的临床应用有一定局限性，尤其不适用于气管较狭小的病人。故麻醉科医师还需熟练掌握除DLT以外的其它肺隔离器具的应用2。2 左或右DLT的选择 选用左或右DLT主要决定于手术方式和步骤，其次与患者的病理因素及
6、麻醉科医师的偏爱有关。通常将DLT的支气管腔置入非术侧的支气管内。实施下肺叶手术时，DLT置入术侧支气管内亦能进行有效的肺隔离。但开胸前拟定仅需下肺叶切除的患者，术中根据病变情况亦有可能需扩大手术治疗，如需行支气管袖状切除术或全肺切除术。此时术侧支气管内的DLT支气管腔将妨碍手术进行，如将DLT支气管腔退出到气管隆突之上，则失去肺隔离的作用。由于成人右上肺叶支气管开口距气管隆突仅2cm左右（左上肺叶支气管开口距气管隆突约5cm），右DLT的支气管套囊容易阻塞右上肺叶支气管开口，造成右上肺叶通气不足和萎陷，实施右侧单肺通气时有效通气面积锐减，导致严重缺氧和CO2蓄积。无隆突钩的右DLT难以限定管
7、端位置，使支气管腔的侧孔不易对准右上肺叶支气管开口。因此有认为左DLT临床应用的安全度比右DLT大，并主张肺隔离时以选用左DLT为主。Brodsky等5报告1170例胸科手术病人（451例左胸手术，534例右胸手术，185例先后萎陷两侧肺），1166例选择左DLT，1145例（98.2%）肺隔离成功。但该作者强调用左DLT行肺隔离而需切除左主支气管时，需在手术医生指引下将管端退回气管内，左主支气管被钳夹后，再充胀气管套囊行右侧肺通气。此操作过程时已无肺隔离效果。而当左支气管阻塞或手术操作涉及左主支气管近端时，才考虑使用右DLT。但Campos等6对40例左侧开胸手术的患者分别使用左或右DLT行
8、肺隔离，认为两组DLT管端到位时间、肺萎陷时间、使用FOB调整DLT管端位置次数及肺隔离效果比较，均无明显差异；在另外40例右侧开胸手术的患者分别使用右DLT或右Univent支气管阻塞管行肺隔离，比较上述四项指标亦无明显差异7。提示右DLT临床应用的安全度并不亚于左DLT。McKenna等8按传统方法插入右DLT后用FOB检查发现，聚氯乙烯右DLT管端错位率高达89%，而红橡胶右DLT管端错位率仅10%。故认为右DLT管端错位与导管的材料有关。 影响左或右DLT选择的气道病理因素包括：支气管狭窄或扭曲，局部感染或炎症，以及肿瘤所致支气管局部变薄或脆弱等。解剖异常包括先天性气道狭窄以及左或右上
9、肺叶支气管开口过于接近气管隆突等。通过术前X线或CT影像学检查以及FOB检查，能够发现上述病理性或先天性气道异常，为合理选择DLT提供依据。在2002年关于胸科麻醉肺隔离时是否常规使用右DLT的学术辩论中，Cohen9认为右DLT管端定位和术中通气管理的难度较大，容易堵塞右上肺叶，还需要技术熟练的内镜医师在场，而且价格比左DLT贵，所以右DLT不应在胸科手术中常规使用。但对于肿瘤阻塞左主支气管或胸主动脉瘤压迫左主支气管的病例，或者是出于教学目的，可以使用右DLT，对于其余病例，无论左或右侧开胸手术均应选择左DLT。而Campos等10则认为只要掌握FOB定位技术和气管支气管解剖的理论知识，使用
10、右DLT与左DLT同样安全有效。研究证实，与左DLT比较，右DLT并不增加堵塞右上肺叶等并发症的风险。右DLT可应用于任何需要单侧肺通气技术的病例。从学科发展观的角度，Campos的观点已获得更多学者的共识。3 DLT型号的选择用DLT行肺隔离，导管选择过细时通气阻力增加，分泌物引流不畅，为避免气道漏气，需增加套囊注气量，过高的套囊内压可引起气道粘膜损伤。导管选择过粗，插管时可引起声带和气道粘膜损伤，甚至造成支气管破裂。既往曾简单地认为，当身高和体重增加时，气道内径也相应增加，故适合的DLT型号亦需增加，并认为身高比体重更重要。女性一般比男性矮，因此女性通常选用35 Fr或37Fr DLT，男
11、性则选用39 Fr或41Fr DLT11。此种DLT型号选择方法缺乏个性化要求，影响DLT对具体患者的适合度。选择DLT型号的原则是能顺利插入预定支气管内的最大型号的DLT12。评估DLT合适型号选用的条件：导管插入顺利，管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管；气管套囊注气26 ml后套囊内压 25 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象；支气管套囊注气13 ml后套囊内压 20 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时两肺隔离良好。导管选用偏粗的指征：导管插入时感觉有阻力；或经FOB引导管端亦无法进入支气管；或气管套囊注气2 ml 既封闭良好；或支气管套囊注气1
12、3 mm者拟用37Fr DLT；15 mm者拟用39Fr DLT；17 mm者拟用41Fr DLT。2412例患者（包括39例年龄716岁患者）首次插管成功2178例（90.3%），更换导管再次插管成功221例（9.2%），插管总成功率99.5%。成年组插管成功的2360例选用的DLT型号与气管内径测量值呈高度直线相关（r=0.7956，P0.01），回归方程：导管法制号（Fr）=27 + 0.7气管内径测量值（mm）。因此认为当气管内径测量值19 mm时选择41Fr或45Fr DLT、17 mm时选择39Fr、15 mm时选择37Fr、13 mm时选择35Fr、11 mm时选择30Fr、911 mm时选择28Fr较为合适。行胸部后前位X线投照时，前胸紧贴X线胶片盒，球管距背部2 m，中心线对准第六胸椎，用高千伏投照可使气管影像清晰。由于真实气管内径 = 投照获得的内径测量值球管至背部距离球管至胶片距离，因此投照获得的气管内径测量值被不同程度的放大，受胸廓厚
