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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 保险知识知多少 医疗保险篇一、常识板块知识问答 1、合浦县城镇职工基本医疗保险的缴费率是多少？ 参加基本医疗保险统筹基金和个人账户的，用人单位缴费率为5%，职工个人缴费率为2%。 2、基本医疗保险基金如何构成？ 医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，具体如下： 一、个人账户的配置及管理 （一）、参保职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入其个人账户； （二）、用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户，具体为：45周岁以上按职工本人缴费基数的1.5%，44周岁以下按职工个人缴费基数的1.2%，退休人员按本人上年度退休金的2.1%； （三）、
2、个人账户专门用于参保人员符合规定的门诊、急诊治疗费和住院治疗费中的起付段及进入统筹后的个人负担部分； （四）、个人账户为个人终生所有，可以结转使用和依法继承，但不能提现或挪作他用。 二、统筹基金的管理 (一)、用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的其余部分，划入统筹基金； （二）、统筹基金用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和符合统筹基金支付条件的门诊医疗费和特殊检查治疗费。3、医疗保险可以办理转接吗？怎样办理？ 城镇职工基本医疗保险可以办理转接手续，具体如下：职工在县内变更工作单位，不变换个人账户；调离本县，凭调动证明到县医疗保险管理中心办理转移手续，其结余的个人账户资金
3、可随同转移。永久性出境定居者，个人账户余额一次性发还给本人，保险关系终止。4、我公司參保員工可以在合浦县哪些药店购药？ 合浦县有四个医疗保险定点零售药店，如下： （1）、佳禾大药房 地址：合浦县定海中路，合浦汽车总站附近 联系电话：7260809；（2）、天恩药店 地址：廉州镇解放路口，中心市场与邮局之间路口处；（3）、还珠大药房 地址：廉州镇还珠大道8号 联系电话：7266686（4）、康英中西药店 地址：廉州镇城基东路31号 联系电话：7271243。5、我公司参保员工在哪些医院就诊发生的费用能够进行核销？ 列为我公司定点诊治医院的医疗机构有以下三种情况：（1）、合浦县各大医院；（2）、北
4、海市人民医院、第二人民医院、北海市中医院；（3）、统筹区外的其他定点医疗机构 （需经社保局审批通过方可办理核销）。二、待遇板块知识问答1、基本医疗保险的门诊费用如何管理？参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用或凭定点医疗机构的外配处方在定点零售药店购药发生的费用，由个人账户支付，原则上每日一处方，每张处方药费控制在35元以下。个人账户不足支付的，由参保个人自理；2、参保人员住院治疗时统筹基金起付标准怎样界定？ 在职人员因病住院治疗，其符合基本医疗保险支付范围的医疗费，年内第一次住院的：三级医疗机构起付标准为统筹地区上年度在岗职工平均工资的4.5%；二级医疗机构为3.5%；一级医疗
5、机构为2.5%；第二次及以上住院的，在二级、三级定点医疗机构起付标准为统筹地区上年度在岗职工平均工资的2%，一级以下定点医疗机构为1%；退休人员的起付标准为在职人员的1/2。关于合浦县和北海市部分医疗机构的起付标准情况详见表-1和表-2：医院级别在职员工起付段退休员工起付段一级第一次住院290145一级第二次住院11055一级第三次住院11055二级第一次住院400200二级第二次住院230115二级第三次住院230115三级死一次住院520260三级第二次住院230115三级第三次住院230115表-1 合浦县劳动局现行起付标准说明医院名称级别合浦县人民医院二级医院合浦县中医院二级医院合浦红
6、十字医院二级医院北海市人民医院三级医院北海市第二人民医院三级医院北海市中医院三级医院表-2 部分医疗机构级别说明3、参保人员住院治疗发生费用的具体核销比例是多少？ 参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，起付标准以下的医疗费由个人自付，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人也需承担一定比例的费用，具体为：在职人员年累计起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；5000至10000元部分，统筹基金支付85%，个人负担15%，10000元以上至最高限额，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员个人负担比例为在职
7、人员的1/2。转往统筹地区外区内住院治疗发生的医疗费在上述自付比例基础上增加个人自付5%；转往区外住院治疗发生的医疗费再增加个人自付5%；4、哪些费用情况基本医疗保险基金不能予以支付？（1）、不在定点医疗机构就诊的（急诊、抢救除外）；（2）、未经批准自行转诊到县外医院就诊或经批准转院但不到制定医院就诊的；（3）、因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、大家斗殴或他人故意造成伤害的；（4）、因交通肇事及医疗事故造成伤害的；（5）、性病、不育、不孕症及性功能障碍的费用；（6）、参保职工的工伤、女工生育医疗费用；(7)、用人单位的预防保健、职业病防治费用；(8)、参保职工出国或者赴港、奥、台地区期间的医疗费用
8、；(9)、基本医疗保险规定应当自费的。5、参保人员的核销金额怎样计算？ 核销金额 =（住院票面金额 - 起付标准） 核销比例6、基本医疗保险怎样办理核销手续？应提交哪些材料？ 员工可凭本人医疗保险卡到相应医疗机构就诊，所发生费用的个人部分可从医疗卡中扣除，金额不足部分由个人自行承担；统筹基金承担部分由医院核算挂账后到社会保险管理所进行结算。如有部分前期住院治疗费用需进行核销，需携以下材料到社保所办理相关手续：（1）、医疗保险卡；（2）、医疗保险住院费报销单一份，并加盖公司印章；（3）、疾病诊断证明书原件；（4）、药费、检查费、住院费发票（本人需在发票背面签字）；（5）、患者费用明细单（即俗称的
9、药费清单）；三、案例板块1、材料一 我公司王某因患感冒到合浦县仁爱医院接受治疗，遵医嘱，王某输液两瓶，花费70元，另大夫开30元口服药进行巩固治疗，王某医疗卡内现有150元，请问王某本次治疗需支付现金多少？分析：仁爱医院是合浦县医疗保险定点医疗机构，故可以享受医疗保险相关待遇。王某共花费诊疗费100元，根据相关规定，医疗卡个人账户支付药费金额日不得超过35元，所以尽管王某卡中现有150元，只能刷卡35元，个人需支付现金65元。2、材料二 公司赵某年内第一次因病住院，在北海市人民医院接受治疗，共花费480元，请问能够核销多少？ 分析：北海市人民医院是三级定点医疗机构，年内第一次住院起付段为520
10、元，赵某所花总费用未到起付段，不能进行核销。3、材料三我公司张某患阑尾炎在合浦县人民医院手术后接受住院治疗，共花费4400元，张某医疗卡内现有500元。张某为年内第一次住院，且所用药物均符合医疗保险药品管理目录，无其他自费项目。请问张某个人需支付现金多少？分析：合浦县人民医院是二级定点医疗机构，年内第一次住院的起付标准为400元，张某所花4400元费用在400-5000元支付段范围之内，统筹基金支付比例为80%，故能够核销部分的金额计算如下：核销金额 =（4400-400） 80% = 3200元所以个人承担部分为：4400-3200=1200元，扣除张某医疗卡内的现有金额500元，可知张某个
11、人需支付现金700元。4、材料四 公司李某因病年内第二次在合浦县人民医院接受住院治疗，共花费9830元，其中有药费500元不在医疗保险药品管理目录范围之内，另有100元的自费项目用于购买拐杖，李某的医疗卡内个人账户余额为零。请问李某应支付现金多少？ 分析：合浦县人民医院为二级定点医疗机构，年内第二次住院的起付标准为230元。李某所花费用9830元在5000-10000元支付段范围内，统筹基金支付比例为85%。不在医疗保险药品管理目录范围之内的药品、自费药品以及自费项目由个人承担，所以李某所花费用的可核销金额计算如下： 核销金额 = （9830-230-500-100） 85% = 7650元，故李某个人所应支付现金为：9830 - 7650 = 2180元人力资源部 翟洪儒 2008年11月19日 /
