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1、专姓班学临床大病历业临床医学名级入院记录姓名:李某某性别:女?年龄:53岁民族:汉族婚否:已婚职别:退休工人身份证件: 身份证身份证明号:*籍贯:河南省驻马店市入院情况:-一般现住址:驻马店棉麻厂家属院入院时间:2014-09-2611:14工作单位:驻马店市棉麻厂病史采集时间:2014-09-2611:24联系电话:*病情叙述者:本人联系人:张某某联系人与患者关系:夫妻联系人电话:*主诉左侧乳房肿块5月余现病史 患者于今年4月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 “蚕豆”大小 之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年9月初,自觉肿块较前明 显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合
2、治疗无效,肿块仍逐 渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超 提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发 病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹 痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。既往史平素体健,无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种 疫苗。无重要皮肤病史。无外伤及手术史,无中毒及药物过敏史。呼吸系统:无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。无午后低热、胸 痛史。循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛、 高血压史。消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖
3、气、反酸、呕吐史。无呕血、黑 便及长期便秘史。血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、 腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系统:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史生于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。无精神创伤及 过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余 年,曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻 风等传染病接触史。月经史:14仝2015年08月18日。生育二女,
4、顺产。28婚姻史18岁结婚,丈夫健在。家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二 妹,均健在。女儿健在。无家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。“我确认以上病史内容记录属实”。 病史陈述者签字:体格检验体温36.5C 心率68/min呼吸20/min血压160/90mmHg身高16.2cm体重 67.5kg般检查 发育正常,营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5X1X1cm,质中,稍可 活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋 下
5、及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无 黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射 敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突 无压痛。鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。 鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃 疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙 发育正常。无缺齿及义齿,龋病,有轻度叩
6、击痛。伸舌居中,无震颤,舌质 红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及 滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺 不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80。运动自如。胸壁无肿 块及血管扩张,乳房见外科情况。肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音 传导双侧相等。心脏视诊:心前
7、区无隆起,心尖搏动不明显。触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲 动,无细震颤及摩擦感。叩诊:心浊音界不大。如下图示:右(厘米) /肋间、 左(厘米)2.1/ II 2.22.5/III、3.53.9W5.8V7.8前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm。听诊:心率68/min,律齐,心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音,不传 导。A2P2,未闻及心包摩擦音,腹部视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动 波。触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块, 莫菲氏征阴性。叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性
8、浊音, 肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。外阴及肛门外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及痿管,直 肠指诊无异常发现。脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩 击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及 外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。两足趾间有 皮肤鳞屑。轻度糜烂。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射 及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。外科情况视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样” 改变,未见局限
9、性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜 烂、皲裂及表浅静脉扩张。触诊:左乳外上象限可触及5X4X4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光 滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包 块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5X1X 1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁 骨上淋巴结不肿大。辅助检查血常规 Hbll6g/L,WBC9.3X109/L,N68%,L32%,BTlmin,CT2min。尿常规:正 常。粪常规:正常。X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿 块呈不规则状,中心区密度较
10、高,以恶变可能性大,B超:左乳外上象限均质性 肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。EKG:大致正常。摘要患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明 显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿 块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明 显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。 皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右 乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5X4X4cm 之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左 腋下可
11、扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面 欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。初步诊断1、左乳癌(T2N1M0)2、龋病3、双侧足癣主治医师:王某某病程记录2014-09-26 08:30女性,58岁,已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初 洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史, 未予重视。近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。经我院 门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查:一般情况可,心、肺、腹无异常发现。B超 及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。拟手术治疗。 术前需做下
12、列检查:1. 血常规+出血、血凝时间,尿常规;2.肝、肾功能及电解质主治医师:王某某2014-09-27 09:50王主治医师巡诊病房,分析如下。根据病史、体征,结合辅助检查结果, 发现该患者有以下特点:中年妇女;左乳无痛性肿块进行性增大5月余; 肿块直径5X4X4cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界 限不清,与皮肤有粘连;左乳头抬高,体积略大于右侧;B超及钼靶片均提 示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。因此,初步考虑左乳癌的诊断。但须与 下列疾病相鉴别。1. 乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围 组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。与本患者体
13、征不相符合。2. 乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。此患者无乳头溢液史,不支持 此诊断。3. 乳腺囊性增生病多见于2540岁经期女性,经期前乳房有胀痛。肿块 呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都 不支持。4. 乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确 定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。5外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史 不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。王主治医师最后指出:
14、乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程 短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受 限,多为血液转移。本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故 仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影 术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放 射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前 诊断。2014.9.8心电图报告:正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。 准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。主治医师:王某某2014-09-28 08:30今许主任
15、查房指出:该患者诊断明确,有手术指征。根据该患者的具体情况, 可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除,立即冷冻切片来自医范文网检 查,根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变,则行根治术。手术的关键是 肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大,可行游离植皮。 乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是1、11期乳 癌。根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术 范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:一种是倾向于扩大根治, 一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式,必须结合病人的全身情况及临床 分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看,1II期乳癌,根治术或 扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较,两者在生存率上无明显差 异。我院近20年来,乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少,此 病人属II期乳癌,我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗,还需根 据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者,一般不行放疗。 第III期乳癌,可选择适当病例作乳癌姑