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1、入院记录姓名：王诗楠出 生地：江苏省盐城市性别：男性工作单位：盐城市亭湖区便仓镇小学年龄：14岁家庭住址：盐城市亭湖区便仓镇婚姻：未婚供 史者：患者本人及其家属（可靠）民族：汉族入院日期：2005-03-17 08：30职业：学生记录日期：2005-03-17 08：30主现病过去个人家族主现病过去个人家族诉：左前臂外伤术后一年，欲取内固定。史：一年前，患者不慎因创伤，致左前臂肿痛、功能障碍，至本院确诊为“左尺桡骨骨折，” 遂行“切开复位、内固定术”。术后，上述症状渐消失，左肘、腕关节功能恢复。近来， 复查示：骨折愈合，遂收治本区，欲取出内固定物。发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、 抽搐，无呼吸
2、困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可， 睡眠好，二便性状、数量无异常。史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食 物过敏史，随社会预防接种。史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好； 无重大精神创伤史。史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体格检查T:36.4CP:80 次/分R:20 次/分BP:120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切 题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形， G
3、lasgow评分15分。双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反 射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。 口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不 肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5 cm，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征(-)，Murphys征(-)，肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音(-)；肠鸣音56 次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未
4、查。余见专科情况。专科情况面容无异常，步入病房，自动体位。左前臂中下段背面尺侧、桡侧分别见二处长约6.0cm纵行切口疤痕。左上肢无肿胀及短缩、成角畸形，双上肢等长。左尺桡骨无压痛、无纵向叩击痛，反常活动(-)，骨擦感(-)。左上肢肘、腕关节活动度无异常。无外固定辅 助状况下，左上肢能向前平举、持lkg重物达1分钟。四肢末梢血运良好。实验室及辅助检查X 线 片 示：左尺桡骨见有钢板、螺钉作可靠内固定；见连续性骨痂通过左尺桡骨骨折线，并有大量 骨痂环绕骨折区，骨折线模糊、消失。入 院 诊 断:左尺桡骨骨折术后骨性愈合医师签名:张文生2005-03-172005-03-17病程记录08：30（首次）
5、患者王诗楠，男性，14岁，系盐城市亭湖区便仓镇小学学生。因“左 前臂外伤术后一年，欲取内固定”而收治入院。诊断依据及病史特征如下 :1. 患者男性，14岁，学生。明确的创伤史。2. 现病史: 一年前，患者不慎因创伤，致左前臂肿痛、功能障碍，至本院确诊为“左尺 桡骨骨折”，遂行“切开复位、内固定术”。术后，上述症状渐消失，左肘、腕关节功能 恢复。近来，复查示：骨折愈合，遂收治本区，欲取出内固定物。3. 专科体检：左前臂中下段背面尺侧、桡侧分别见二处长约6.0cm纵行切口疤痕。左尺 桡骨无压痛、无纵向叩击痛，反常活动（-），骨擦感（-）。左上肢肘、腕关节活动度无 异常。无外固定辅助状况下，左上肢能
6、向前平举、持1 kg重物达1分钟。4辅助检查:X线片示：左尺桡骨见有钢板、螺钉作可靠内固定；见连续性骨痂通过左 尺桡骨骨折线，并有大量骨痂环绕骨折区，骨折线模糊、消失。依据以上病史及专科体检，结合辅助检查，临床诊断为:左尺桡骨骨折术后骨性愈合。鉴别诊断:明确的症状、体征，典型的发病经过，并有确定的影像学资料，诊断明确。 诊疗计划:1. 完善术前检查、充分术前准备工作。2. 观察病变、交代病情。3. 择期行手术治疗。4. 抗感染、消肿及补液治疗。5. 对症治疗，防治并发症。医师签名:张文生16:00术前准备工作就绪。体格检查及各项辅助检查未发现绝对手术禁忌症。郑闽前主 任医师查房，决定：于03月18日，在全麻下行“取内固定术”。术前，向患者及其家 属交代病情及可能发生的意外情况，患者及其家属表示理解，要求手术，并签字为证。
