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1、单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科 许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。一、单肺通气的目的与适应证一般来讲，单肺通气的目的主要有：1、双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控
2、制支气管内出血的扩散。2、双肺独立通气（绝对适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可
3、通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。适 应 证 禁 忌 证主动脉弓和降主动脉手术 支气管胸膜瘘 大气道阻塞 肺脓肿 困难插管 支气管内出血 低年资麻醉医生
4、 支气管扩张 颈椎不稳定或限制活动 支气管断裂 儿童 肺泡蛋白沉积症 饱胃患者 肺大泡 未引流的脓胸 肺叶切除术（上叶） 全肺切除术 心包和左房手术 肺叶切除术（中下肺叶） 胸腔镜手术 食管手术脊柱手术表1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证 二、单肺通气的器械要求实现单肺通气，需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管（与普通气管导管并用）、单腔支气管导管或Univent管。1 双腔支气管导管双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便的实现任一侧肺通气，或从单肺转为双肺通气，易于同时吸引任一侧肺的分泌物，定期向非通气侧肺吹入氧气。然而，双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔支气管导管外径大，对于气管主支
5、气管存在解剖上的变异时，则较难定位。双腔管的两个腔道扁而狭窄，增加自主呼吸时的气道阻力而需要通过正压通气来克服，手术结束而自主呼吸未恢复时，可改插单腔气管导管，减少病人自主呼吸恢复时的气道阻力。双腔管的规格： 双腔管型号视生产厂不同而异。成人一般有35-41 french gange(FG),男性一般用37-39F，女性一般用35-37F，41F是针对特殊体形的病人选用。2 支气管填塞管支气管填塞管是一条空心管，通过该空心管可进行高频喷射通气，或吹入氧气，或进行吸引。支气管填塞导管有别于Univent支气管填塞系统，它可以和多种单腔气管导管（包括各型号的普通气管导管和金属支架导管）配合使用。R
6、SCH生产的支气管填塞管长170 cm，外径2mm（6F），气囊部直径2.75mm，可通过管道为2.8mm以上的纤支镜，或通过1.8mm密封口的与麻醉回路相连的直角接头。有3 ml或5 ml两种规格的气囊，气囊属高张低容式，使用时需将气囊保护套移除。气囊附着于导管的末端（呈黄色），近端是塑料接头，有单接头与双接头2种，其中一个接头与气囊连通，另一个接头(注射或吸引)可以注药或通入氧气，但吸引效果相当差（图1）。图1 RSCH生产的支气管填塞导管填塞气囊（黄色）注气端（与气囊相通）注射端（通向导管远端开口）使用支气管填塞导管的一个不利之处是气囊不易长久固定，机械通气期间，易滑出到气管内。另外，肺
7、手术术中易形成填塞气囊下血块，堵塞下一级支气管，而填塞气囊上方容易积聚分泌物。因此，应用支气管填塞导管，应注意几个问题：术前使用足量的阿托品；填塞气囊不能涂石蜡油；放气囊时用纤支镜吸痰；气管导管斜面不要正对填塞气囊，否则通气气压易导致气囊移位。3 单腔支气管导管 左单腔支气管导管实用性较强，导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一致,插管容易成功。右单腔支气管导管比左单腔支气管导管多了一个上叶通气小孔。单腔支气管导管的大小是以内径(毫米mm)来计算，其外径比与其相当的气管导管略大一点。 单腔支气管导管进入支气管恰当位置后，立即对气管套囊充气，而支气管套囊暂时不用充气，支气管与导管套囊之间存在的
8、空隙使双肺均可得到通气。当需要单肺通气时，对支气管套囊充气及对气管套囊放气，使无通气侧肺发生萎陷。也有人建议2个套囊都充气，无通气侧肺残留的空气吸收后肺发生萎陷，这样可以减少胃内容物误吸的危险。使用单腔支气管导管的缺点如下： 非插管侧肺的通气量太小； 非插管侧肺萎陷和重新膨胀速度较慢； 吸引管不能进入无通气侧肺。 单腔支气管导管与单腔气管导管的区别见表2。表2 单腔支气管导管与单腔气管导管比较： 单腔支气管导管 单腔气管导管 有左、右管之分 无 双气囊 单气囊 导管有两个弧度 无 咽喉部弧度 左或右主支气管弧度 右管有上叶通气小孔 无 导管大小以ID(mm)表示 同 左 4 Univent支气
9、管填塞导管Univent支气管填塞导管（图2）是另一种用于单肺通气的导管，它由一根气管导管和附于其上的支气管填塞管组成。填塞气囊充气管填塞管近端(末端)主气囊充气管主气囊填塞管气囊填塞管远端Univent管远端主腔图2 Univent支气管填塞导管示意图这是一种带有一条小腔道的硅胶气管导管，通过导管上的小腔道可以灵活的控制支气管填塞管的进出及定位于左或右主支气管，如结合使用纤维支气管镜，对填塞管的定位就变得十分简单，使用这种联合导管单肺通气时，气道阻力也会较低。三、双腔管定位1 左、右侧双腔支气管导管的选择 一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物
10、的污染。虽然下肺叶切除手术可以行同侧（患侧）肺插管，但是在开胸之前不能确定患者是否需要扩大切除范围甚至全肺切除，这样会使患侧的支气管插管情况变得被动。肿瘤、感染、炎症引起支气管狭窄或扭曲等病理情况均会影响左、右导管及其大小的选择；偶尔解剖变异如先天性支气管狭窄、支气管成角过大、左右侧支气管上叶支气管开口过短也会影响导管的选择。我们经常发现有些患者右上叶支气管开口太靠近隆突甚至有个别开口于隆突以上，这些解剖变异可在X射线胸片、CT片或在术前纤维支气管镜检查时发现。如果麻醉医生不根据X射线胸片等检查而随意选择任一侧支气管导管，那将带来更多的盲目性。许多麻醉医生表示更喜欢使用左侧支气管导管，因为左侧
11、支气管导管比右侧更容易固定且不易阻塞上叶支气管开口，亦可以避开右上叶支气管开口变异多的情况。2 导管大小的选择 一般来讲，尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。成年男性一般使用中大号（F37或F39）的双腔导管，身材矮小的男性和一般身高女性需要中号（F37）双腔导管或小号（F35）双腔导管。 3 使用纤支镜的时机当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：1、 除左上肺叶切除或左
12、支气管病变外一律采用左双腔支气管导管插管。2、 用临床方法确定导管位置。3、 临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。4、 所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。4 纤支镜对导管初始位位置的修正左双腔管 首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔（图34），通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方（图3）。如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：（1） 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）（2） 支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）（3） 第三种情况
13、是左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管图3 纤支镜在左双腔管的右侧腔（气管侧）进行检查时的视野（正确位置）左双腔支气管导管插管图4 纤维支气管镜示气管隆突纤支镜穿出右侧腔远端开口，即可看到隆突从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查纤支镜越出左侧管腔开口，应该看到第二隆突,从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。另外，左侧腔过浅有可能使支气管导管滑出主支气管，此时纤支镜将出现隆突视野。而左侧管腔开口在左主支气管最大的深度以不超越左上肺叶开口为界，否则会影响左上肺叶的通气，而且有可能使右侧腔（气管侧）开口部分或全部进入左主支气管。如果以左侧腔开口到左上肺叶开口的距离作为判断导管深度的标准，那么，这段距离必须落在02cm范围，右侧气管腔开口的位置允许在该范围内调整。2 右双腔管从左侧腔（气
