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1、中医医院医疗质量医疗安全考核标准 （临床科室）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理2071. 科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科主任负责的质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2. 每月开展一次质量自查，检查内容全面，每月召开一次科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录科室质量管理小组成员分工明确，制度健全1分科室质量改进力度1分科室质量管理小组会议，医疗质量管理记录本0.5分改进措施0.5分5严格执行医师法、未取得执业医师资格不得独立值班、有创操作、手术无资格医师值班0.5分无资格医师会诊0.5分无资格医师独立手术0.5分无资格医师独立有创操作0
2、.5分积极引进新业务、新技术，有相关的讨论、培训、操作规程，代表科室的特色与水平新技术新业务知识培训5分新技术新业务讨论、操作规程5分科室特色水平的技术项目5分2三基培训有计划、有培训记录、有考核记录中医药基本知识与技能，带教（实习、进修、转科）能力考评，新业务、新知识引进 三基培训计划0.5分三基培训落实记录1分三基考核记录0.5分3落实临床路径管理，做好规定的单病种路径管理的质量控制路径管理病例种类路径管理标准实施方案执行路径管理变异登记及分析常见疾病诊疗指南、诊疗规范的执行诊疗常规的制定诊疗常规执行医疗服务规范204有医疗规章制度规章制度有诊疗常规、技术操作规范诊疗常规技术操作规范入出重
3、症监护室标准及规范入出重症监护室标准及规范6执行抗菌药物分级使用管理规定用药指征按分级原则使用抗菌药物使用率超过60%细菌培养药敏率预防用药5合理用药、合理检查、合理治疗检查、治疗、用药与临床诊断不符一次扣2分5落实临床用血管理制度输血指征、成份、输血前检查、知情同意书核心制度305三级医师查房制度，夜晚9点钟以前二线班及值班医师必须对全科室病人查房，科主任每周查房一次查房次数病历理法方药未查房扣0.1分5疑难危重病人讨论制度1周不能确诊或疗效不佳、患者及家属有意见的病人必须讨论疑难病历讨论必须组织的疑难危重病例未讨论，发现1次扣2分5会诊制度转诊制度涉及多专业的或不能明确诊断的病例先科内会诊
4、，再院内会诊、仍不能确诊经科主任、分管院长、医务科同意行院外会诊。需院外转诊的要有科主任、分管院长、医务科同意会诊未执行会诊转诊制度的发现一例扣1分5死亡病例讨论制度死亡一周要有死亡讨论记录死亡病案讨论5首诊医师负责制度首诊医师负责制度发现1例未执行首诊医师负责制扣1分，造成的后果另行处理晨会值班交接班制度交接班制度发现1例未交接班扣1分医疗文书152中医病历书写规范调查培训情况、现场随机考核中医病历书写规范1人，未掌握扣2分5有运行病历互查制度及互查记录运行病历自查记录5分5有终末病历自查记录终末病历自查记录5分3出院病历24小时内完成（死亡病历立即完成）发现1例扣2分出院病历3日内归档，有
5、出院病历登记及未归档病历追踪记录门诊病历及处方书写按门诊病历及处方检查%计算门诊病历合格率90%处方合格率95%门诊日志登记率大于当日接诊量的75%每下降1%扣2分医疗安全156医生要熟悉医疗事故处理条例，落实预防处理医疗事故、纠纷的具体措施，建立差错事故登记制度，不良事件、事故、纠纷上报制度医疗纠纷、投诉处理程序差错事故登记发现1例未及时上报扣1分有差错事故无整改措施扣0.5分执行手术分级管理、新开展业务审批、重大、致残手术报告审批制度、执行手术安全核查制度手术科室无手术授权文件扣1分，手术医师知晓其授权率100%扣1分发现1例未及时上报扣1分建立急危重症疾病的抢救预案，落实抢救措施，人员调
6、度，急救用品检查，执行危重病人上报制度抢救应急预案、病危上报抢救流程抢救设备、药物完好度5认真执行医患沟通及知情同意，充分保障患者权益告知不全扣1分手术同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、特殊检查治疗知情同意书、治疗方案知情同意书缺知情同意书一例扣扣2分严格按专业收治病人，违规收治一例扣0.5分，取消该病人收入落实临床用血管理制度输血无指征扣0.5分、成份、无输血前检查扣1分、无知情同意书扣1分超过2000毫升未审批扣1分入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%临床与病理诊断符合率60%无菌手术切口甲级愈合率97%每下降1%扣0.1分加强疫情管理，已经确诊立即按规定填卡上报，转入规定科室或医院，漏报扣0.5分查对制度（腕带标示、）手术安全核查制度、风险评估制度危急值报告制度麻醉医师授权，麻醉前病情评估知识考核1
