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1、急性胰腺炎：最常见的诱发因素是胆道结石病（一）临床表现：1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛为持续性并有阵发性加重胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后1248小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。2.恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解为其特点。可伴咖啡样内容。3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。腹胀以上腹为主；人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。 出血坏死性胰腺
2、炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，累及全腹。5.其他：体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人于腰部出现蓝棕色斑（GreyTuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmolL常提示病情严重。（二）诊断方法1.胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义，血淀粉酶是最常用的检查方法。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清淀粉酶312小时开始升高，2428小时达到高峰，25天后恢复正常尿淀粉酶24h才开始上升，48h达高峰，下降缓慢，1-2周恢
3、复正常；Somogyi法：血清淀粉酶值超500 U/dl（正常值40-180 U/dl） 尿淀粉酶正常值80-300 U/dl2.腹腔穿刺：重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。3.放射影像学检查：增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。分类与鉴别诊断：1.水肿性胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，治疗后短期内好转。2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞10109/L，Hb和HCT降
4、低，血糖11.1mmol/L，血钙2.0mmol/L，PaO28.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。协和习题急性胰腺炎多有：白细胞数升高局部并发症：（1）胰腺坏死：即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和无菌性两类。CT是判断胰腺坏死的有用手段。（2）胰腺脓肿：由胰腺组织坏死、液化继发感染而形成。脓液培养可见细菌或真菌生长。（3）假性胰腺囊肿：急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。真题：男，45岁，急性胰腺炎，静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高。此时应紧急选择
5、最有诊断意义的检查是：CT检查注意是否发生胰腺坏死析：在急性胰腺炎患者的保守治疗过程中，临床症状加重，应考虑有无胰腺坏死的可能，诊断一旦明确，应紧急手术，因此选择C。若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施：急诊行剖腹外引流手术析：腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时说明有继发感染，应行手术外引流术。协和习题32.急性胆囊炎发病与饮食的关系：常发生在进油腻食后33.急性胰腺炎发病与饮食的关系：过食、饮酒后发生34.胆石症合并胆道感染时腹痛为：持续性腹痛阵发加重胰头癌与壶腹癌：（一）临床表现：最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状（2）黄疸：是胰头癌及壶腹癌
6、最主要的症状和体征。黄疸出现早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早；壶腹癌出现早（壶腹癌可造成胆管下段梗阻），而胰头癌的黄疸常为进行性加重。出现梗阻性黄疸后，常伴皮肤瘙痒，黄疸深，完全梗阻后大便呈陶土色。（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力。体重下降（4）消化道症状：如食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻或便秘。（5）晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定。可有腹水胰腺内分泌肿瘤-胰岛素瘤（一）临床表现1.分泌过量胰岛素导致低血糖，是各种临床表现的基础。2.胰岛素瘤在低血糖情况下仍自律性地合成和分泌胰岛素，产生特殊的临床症状（1）低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现心慌、发抖、苍白、出汗、
7、心动过速、饥饿等。（2）神经性低血糖症，即因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状：人格改变，精神错乱，癫痫发作和昏迷等，常被误诊为精神病。（二）诊断1.Whipple三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：（1）自发性周期性发作低血糖症状，常于空腹或劳累后发作；（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。2.症状不典型诊断有困难者可行以下检查：（1）反复测血糖，可低至2.2mmol/L以下；（2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；（3）饥饿试验：48小时可诱发症状；（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量试验：用于低血糖不明显时，静脉注射2025mg/kg，如为本病则血糖明显降低
8、，且恢复缓慢；（5）血胰岛素测定：正常值35.8143.5pmol/L，增高70%以上提示为本病；协和习题19.诊断胰岛素瘤的最准确方法是：E.血胰岛素测定 A.Wipple三联征；B.血糖空腹时2.2mmolL以下；C.葡萄糖耐量试验；D.饥饿试验 E.血胰岛素测定（6）经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素（PTPC）对诊断和肿瘤定位有一定价值；（7）CT、磁共振和选择性动脉造影可显示直径1cm的肿瘤；（8）B超对触摸不清的肿瘤具有简单、无创、术中定位准确和经济实用的优点，且可免除术前的定位检查。真题：下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是：CA.Whipple三联征；B.血胰岛素测定；C.
9、术前B超检查；D.选择性动脉造影析：胰岛素瘤绝大多数是单发微小肿瘤，且由于肠道气体干扰，术前B超检查效果较差。术中B超检查对肿瘤定位有一定帮助。真题：胰岛素瘤来源于胰腺：B细胞析：胰岛素瘤是胰腺B细胞组成的肿瘤，分泌大量胰岛素，引起相应临床症状。周围血管疾病血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：炎症性、节段性和周期发作；主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于青壮年男性（一）病因1.外来因素：主要有吸烟2.内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调二）病理1.病变始于动脉，可累及静脉，由远端向近端进展；2.病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常；3.活动期为血管全层非化脓性炎症；
10、 4.后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成； 5.虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌肉和骨骼均出现缺血性改变。（三）临床表现和分期主要临床表现：患肢怕冷，皮温降低； 皮色苍白，或发绀；感觉异常； 患肢疼痛； 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；游走性浅静脉炎； 干性坏疽，经久不愈的溃疡。临床上按肢体缺血程度，可分为3期：1.局部缺血期：肢体麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行。引起缺血的原因，功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）。2.营养障碍期：间歇性跛行加重，静息痛，皮温显著降低，明显苍白，营养障碍改变，动脉搏动消失。此期病变以器质性病变（闭塞
11、）为主。3.坏死期：肢端坏疽，经久不愈的溃疡，剧烈疼痛。动脉完全闭塞，侧支循环代偿不足。（四）诊断：1.多为青壮年男性，多有吸烟史；2.患肢有缺血症状；3.游走性浅静脉炎病史；4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；5.除吸烟外，一般没有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。另外一些检查可明确血管闭塞部位、性质和程度：1.跛行距离和跛行时间；2.皮肤温度测定3.肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察足部皮肤皮色变化。阳性为血供不足。4.解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后 的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高
12、愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。（五）治疗处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。1.一般疗法：禁烟、防受冷、受潮和外伤。疼痛重者，用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。2.药物治疗： 扩张血管及抑制血小板聚集的药物， 抗生素： 中医中药： 3.高压氧疗法： 4.手术疗法：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。（1） 腰交感神经切除术： （2） 动脉重建术：手术方法有两种：旁路转流术，适用主干动脉闭塞、但闭塞动脉近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内
13、膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除。（3） 截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者二、动脉瘤：（一）概述 ：大于正常直径1.5倍的一条动脉上的永久性、局限性扩张成为动脉瘤（动脉瘤是动脉上局部的的膨大，较邻近正常动脉相比，管径增粗大于50%），非真正的肿瘤。常因创伤、动脉硬化或感染等，也可是先天性动脉发育不良引起。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类（二）诊断：主要依据病史和临床表现1.搏动性肿块：最典型的体征，肿块随心跳膨胀，压迫动脉瘤近端肿块可缩小；2.压迫症状：压迫临近神经、血管和淋巴管；3.远端肢体缺血：瘤体内血
14、栓或斑块脱落，远侧动脉栓塞，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱，甚至肢端坏死；4.动脉瘤破裂：剧烈疼痛及出血，严重者发生失血性休克甚至死亡。粥样硬化性动脉瘤多见老年人（真性动脉瘤），假性动脉瘤多有外伤史。B超、X线、CT和动脉造影可以明确诊断。（三）治疗：手术是唯一有效的方法。手术方法：最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。对于较小动脉的动脉瘤，如果其侧支吻合丰富，则可以行动脉瘤切除和远近端接扎术。三、下肢静脉疾病（一）下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉以及肌肉静脉组成（二）单纯性下肢静脉曲张1.病因和病理：多见于持久站立工作或高强度体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、迂曲呈曲张状态，病因主要是静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所。长期腹压过高、长期站立工作、重体力劳动等，使瓣膜承受过度的压力，而变松弛，形成关闭不全。静脉瓣膜和静脉壁离心越远，强度越差，而静脉压力是离心越远越高，所以曲张静脉在小腿远比大腿明显。2.临床表现和诊断单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化：萎缩、脱屑、瘙痒、色素、及溃疡形成。发胀，沉重感易疲劳。为了了解下肢浅静脉、深静脉及交通静脉的瓣膜功能以及回流通畅情况，尚需作以下检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：
