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1、为什么血糖高而糖化血红蛋白却正常？身为集团公司老总的律先生，由于工作繁忙，患2型糖尿病已经几年的时间了，因为对糖尿病诊疗相关知识的缺乏，根本不知道糖化血红蛋白（HbA1c）是怎么一回事，更别提定期检查了。由于他每次去看医生都是匆匆忙忙，只能查一查随机血糖，有时血糖很正常，律先生认为自己的血糖控制得不错。医生告诉他一次血糖结果并不能反映真实的血糖控制情况，再三叮嘱他一定要定期检查HbA1c。但总是因为各种原因而未能实现。终于有一次律先生抽出时间检查了HbA1c，结果为7.9%。医生告诉律先生，起码最近2-3个月的血糖控制不理想。他不明白每次去医院看病时测血糖都不高，为什么医生还说他血糖控制不好。
2、于是，医生详细地讲解了HbA1c的意义：HbA1c是糖尿病控制好坏的“金标准”。HbA1c 反映的是过去连续2-3个月内的平均血糖水平。HbA1c与血糖是平行的，即血糖值高，HbA1c值也高。此后，律先生开始重视糖尿病的综合治疗，除了每日定时定量进食三餐，按时口服降糖药，适量运动，还购买了一台血糖仪定期监测血糖，同时，每3-4个月就到医院检查HbA1c。可是最近一段时间，律先生自查血糖发现血糖偏高，空腹血糖（FBG）从未低于7.8mmol/L，餐后2小时血糖（PG2h）也没低过10.0mmol/L。然而，HbA1c却维持在5.5%左右。这下，律先生就搞不懂了：为什么他的血糖高，而HbA1c却始
3、终在正常范围？有不少糖尿病患者与律先生有过相同的经历。但为什么会出现这种情况呢？我们不妨分析一下造成这种结果的原因。糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是过去连续2-3个月内的平均血糖水平，正常参考值是4.4%-6.2%（注：由于检测HbA1c的方法不同，各医院实验室的正常参考值可能不同）。而用血糖仪测的血糖值仅仅反映的是一天中某一点的血糖值（如空腹、餐前、餐后或睡前等）。因此，您测的一次或者一天偏高的血糖值只是2-3个月中的一小部分，假如剩余时间段的血糖正常或者偏低，那么其平均血糖水平仍可能正常。也就是说，除非一天24小时连续不断地检测血糖，您才能真正知道自己一天的血糖变化。否则，即使一天内大部
4、分时间监测血糖，也可能有很多时间段高血糖或长时间的低血糖（患者自己未察觉）未被发现，最后出现平均血糖即HbA1c与某一次或某一段时间所测得的血糖值不匹配。再如一个糖尿病患者常常既出现低血糖，也有高血糖，那么他（她）的HbA1c完全有可能维持在正常范围。这时的HbA1c就不能反映真实的血糖变化。另外，HbA1c还受红细胞的影响。因为HbA1c是血中葡萄糖和红细胞相结合的产物。除了血糖外，红细胞的质和量的变化也直接影响HbA1c的测定结果。HbA1c是测定血液中红细胞内与葡萄糖分子结合的血红蛋白总数的百分比。HbA1c越高，就表示与葡萄糖结合的血红蛋白的数量越多。如果糖尿病患者的血红蛋白是正常的，
5、HbA1c越高，则表示患者的平均血糖水平越高。假如在血液中葡萄糖的数量相等时，HbA1c的高低则取决于与葡萄糖结合的血红蛋白的质和量。也就是说，如果糖尿病患者存在影响红细胞质和量的疾病（如肾脏病的肾性贫血、镰状细胞贫血、溶血性贫血等），那么，所测出的HbA1c的结果也就不能反映真实的血糖水平。还有一个重要的原因就是血糖仪的准确性。目前，HbA1c的检测是抽静脉血送实验室，一般检测的结果是准确的，出现的误差都在允许的范围内。但是，由于仪器老化、故障，保养和测定方法等多种原因，血糖仪测出的血糖结果也不一定准确。一旦用血糖仪测出的血糖结果不准确，自然就与HbA1c的结果不匹配。有些糖尿病患者并不知道
6、自己正在使用的血糖仪有问题。有时，为了检测自己的血糖仪是否准确，常常用自己的血糖仪和其他人的血糖仪分别测自己的血糖，然后比较所测得的血糖值，这种做法是不正确的。判断自己的血糖仪是否有问题的最好方法是在用血糖仪测血糖的同时，抽血送医院检验科用大型生化仪检测。但值得注意的是：用生化仪检测血糖时一定要及时，否则由于糖酵解的作用，得出的血糖值偏低；另外，血糖仪测的是毛细血管的血糖值，生化仪测的是静脉血的血糖值，空腹时，两者误差较小，但餐后误差较大。因此，清晨带上自己的血糖仪去医院同时测两种值是最好的鉴别方法。一般认为，只要血糖仪测得的血糖值与生化仪测得的血糖值两者误差不超过15%，即认为血糖仪测出的血
7、糖值是准确的。血糖降的越快越好吗？ 糖尿病是一种由于人体内胰岛素绝对或相对缺乏而导致的糖、脂肪和蛋白质等代谢紊乱的全身性慢性代谢性疾病，因而其治疗目的是通过全面控制血糖、血压、血脂，预防和延缓糖尿病并发症的发生发展。 糖尿病患者都知道血糖过高是糖尿病控制不理想的表现。于是在平时最关心的，与其它糖尿病患者交流中谈论最多的是“你的血糖降下来了吗？”、“他的血糖降的真快。真好！”现在，暂时不谈血压、血脂的控制问题，专门谈谈“血糖是否降得越快越好？” 血糖升高是糖尿病最基本的特征，高血糖状态的危害性是极大的。急性血糖升高可能造成糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，甚至危及生命。慢性高血糖状态则大
8、大增加心、脑血管病变、下肢血管病变、糖尿病视网膜病变、白内障、糖尿病肾病及糖尿病神经病变等慢性并发症的发生率，这些慢性并发症是糖尿病致死、致残的重要原因。因此，严格控制血糖、纠正代谢紊乱对防止和延缓糖尿病急、慢性并发症的发生和发展非常重要。 糖尿病患者面对高血糖状态的威胁，当务之急是如何安全、有效地降低血糖。临床上常有如下情况，无论是1型还是2型糖尿病患者，常因对胰岛素或口服降糖药的适应症选择不当，或因使用剂量不合理，而不能有效地降低血糖，致使血糖长期居高不下，不利于对糖尿病并发症的预防。 但是，血糖下降太快，则导致低血糖反应。而低血糖对糖尿病患者同样不利，其危害主要有三个方面：1 低血糖可以
9、引起胰岛素的拮抗激素（肾上腺素、肾上腺糖皮质激素、胰升血糖素等）的分泌增加，而导致反跳性高血糖，对糖尿病控制不利；2 脑组织主要依靠血液中的葡萄糖供给能量，多次反复发作的低血糖可损伤脑细胞，引起记忆力减退，反应迟钝、甚至痴呆；3 低血糖使糖尿病患者，特别是老年糖尿病患者的心脏供能、供氧障碍，而产生心率紊乱，甚至心肌梗死。严重的低血糖可导致糖尿病患者昏迷或死亡。老年人由于机体各脏器的老化，比年轻人更易发生低血糖。并且因神经系统的衰老，使得老年人对低血糖的感受不如青年人灵敏，容易发生未察觉性低血糖。 另外，许多药物可以增加糖尿病患者口服磺脲类降糖药时发生低血糖的危险，尤其是老年人，如受体阻滞剂：倍
10、他乐克、水杨酸盐：阿司匹林、抗凝剂：华法林钠等。如果因病情需要合用上述药物，应该特别注意血糖的变化。长效磺脲类降糖药如优降糖，不仅降糖作用强，而且其代谢产物仍有降糖活性，故更常引起低血糖。所以老年人最好不用。 总之，血糖下降速度“过快或过慢”对糖尿病患者都是不利的。所以，既要使血糖长期控制到正常或接近正常的范围，又要避免因血糖下降“过快、过急”而导致的低血糖或其他严重事件。因此，血糖并非降得越快越好。 然而，对于众多的糖尿病患者在多长时间内、血糖下降多少为宜？正确的答案是：应该按个体化差异的原则，根据糖尿病不同类型、患者不同年龄、不同病程、胰岛功能状态、是否存在胰岛素抵抗、血糖升高的程度以及有
11、无并发症及程度等综合因素来确定，并合理选择降糖药物或胰岛素及其剂量与用法。总的原则是：既要使血糖尽快达标，又要避免低血糖的发生，还要注意药物对心、肾、胰岛等脏器的毒副作用。胰岛素治疗还控制饮食吗？临床上，许多糖尿病病人都存在着这样一个问题，就是认为用了胰岛素治疗就天下太平，不需要费神控制饮食了。于是，想吃什么就吃什么，想怎么吃就怎么吃！那么，胰岛素治疗还控制饮食吗？其实，采用胰岛素治疗的糖尿病病人，不但要控制饮食，而且强调进食要定时定量。所谓定量，即每餐的重量相对固定，切不可喜欢吃就多吃，遇有不可口的菜，就少吃。通常，胰岛素用量是固定的，吃多了，胰岛素就不够用，会产生餐后高血糖，吃少了，胰岛素
12、用量就可能过多，容易在胰岛素作用达到高峰时发生低血糖。这种高血糖或低血糖对全天的血糖水平将产生严重的影响。实际上，严重的低血糖可引起体内反应性地增加升高糖的激素分泌，进而产生低血糖后的高血糖。这种高血糖可以持续数天之久。所谓定时，即每天注射胰岛素的时间和进餐时间应相对固定。胰岛素的作用有个时间曲线，食物的吸收也有个时间曲线。正常人，进餐后血糖升高，刺激胰岛素释放。血糖越高，胰岛素释放越多，两者是同步的。正因为胰岛素的作用能适应血糖的变化，才不至于发生餐后高血糖，这完全是人体非常精致的自动调节的生理过程。但是，采用胰岛素治疗的糖尿病病人，注射胰岛素后，不论是否进食，胰岛素都会被吸收和发挥作用。一
13、旦进食不及时，就有可能发生严重的低血糖；相反，若进食过早，当血糖上升时，胰岛素的作用还没有得到发挥，就会产生高血糖。当大量的葡萄糖进入肝脏、肌肉，随尿排出体外，血糖开始下降时，胰岛素作用才达到高峰，此时就可能发生严重的低血糖。所以，注射胰岛素的病人必须是进食适合于胰岛素的作用。由此可见，未定时定量进餐，肯定是造成血糖忽高忽低的原因之一。胰岛素的作用和饮食、运动的关系就好比是一座天平。一端是胰岛素，另一端是饮食和运动。在注射的胰岛素剂量不变的情况下，进食过少或运动过多，胰岛素的作用就过强，容易发生低血糖；进食过多或运动过少，胰岛素作用就不够，又会发生高血糖。因此，在注射胰岛素后，如果您的运动量比平时大，或者进餐过少，就应该注意及时加餐。加餐的量不宜过多，如半两或四分之一两馒头。加餐的时间，最好在胰岛素的作用达到高峰时。反之，如果您进餐过多，而胰岛素用量没变，就应该在餐后增加些运动量；或者如果您知道这次进食会多于平时，进餐前的胰岛素用量可以适当增加。所以，采用胰岛素治疗的病人学习和掌握胰岛素作用和进食后的血糖变化方面的知识很有必要。这会使您的生活变得更自由。当然，除了饮食调节外，注射胰岛素的病人最好学会血糖自我监测和胰岛素用量的调整。总之，胰岛素治疗后还需要控制饮食。 中日友好医院中医糖尿病科 李爱国
