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1、弥漫性大B细胞型淋巴瘤38例临床病理分析秦皇岛市肿瘤医院病理科 康文喜 岳秀杰 韩胜春 邮编：066001摘要：弥漫性大B细胞淋巴瘤是2008年WHO新命名的一种恶性淋巴瘤，本瘤较为常见，多见于老年男性。临床上以迅速增大的无痛性肿块为典型表现，60%见于淋巴结，结外最常见的部位是胃肠道（胃和回盲部），其它部位如皮肤、中枢神经、骨、睾丸、软组织、腮腺、肺、女性生殖道、肝、肾、脾和Waldeyer环均可发生。瘤细胞核直径大于或等于组织细胞的胞核。免疫组化B细胞抗体（+）。关键词： 弥漫性大B细胞性淋巴瘤；免疫组化；病理弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffus large B cell lymphoma,
2、 DLBCL）是一种较常见的非霍奇金恶性淋巴瘤，其临床表现、组织形态和预后等多方面都具有很大异质性。本文收集我院弥漫性大B细胞型淋巴瘤38例进行分析总结如下。 1 材料和方法 1.1 一般资料我院病理科自1998年10月至2010年10月13年间，共遇见弥漫性大B细胞型淋巴瘤38例。38例中，男性26例，女性12例，年龄最大73岁，最小16岁，平均年龄53岁。1.2肿物发生部位及大小本组38例中，发生于淋巴结23例、皮肤5例、睾丸3例、胃6例、腹膜后1例。肿物最大直径6cm，最小直径0.8cm，部分肿物可见包膜，肿物切面灰白色，鱼肉状。1.3临床表现因发病部位不同，临床表现有明显差异，发生于淋
3、巴结者临床表现局部淋巴结肿大，无红肿，但有压痛。发生于皮肤者通常表现为孤立的、局限性红点，可发展为紫色丘疹或结节，偶尔在一局限皮肤出现多发性或成群的缺损，有时可形成溃疡，自觉疼痛。发生于睾丸者表现患侧睾丸肿大、疼痛。发生于胃者可有上腹痛，嗳气以及消化不良症状。发生于腹膜后者早期无明显临床症状及体征。 1.4 方法 所有标本均用10%的福尔马林固定，常规石蜡切片，苏木素-伊红（HE）染色及免疫组织化学染色。鼠抗人CD19、CD20、CD22、CD79a单克隆抗体购自北京中杉公司，每组染色均设阴性和阳性对照。按试剂说明书进行操作。2 结果瘤细胞弥漫性增生，呈大多边形，大小不一，似转化淋巴细胞，核增
4、大，直径大于或等于组织细胞的胞核。但在一些病例中，核中等大小，呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒状。核仁大小不等，一个或多个，呈嗜酸性或嗜碱性。胞浆量中等或丰富，可透明、淡染或嗜双色。一些病例中的瘤细胞呈浆细胞样，伴有淡染的核周空晕。瘤组织中可见嗜碱性胞浆碎片，与卢梭氏小体不易区分。亦可见R-S细胞样的多叶核细胞或奇异细胞，核分裂像易见。低倍镜下瘤细胞呈一致性，高倍镜下呈多形性。增生的瘤细胞破坏淋巴结正常结构，结外者增生的瘤细胞可摧毁器官的正常组织结构。 本组38例，免疫组化染色B细胞抗体CD19、CD20、CD22、CD79a均（+），阳性表达的棕黄色颗粒定位于瘤细胞膜和（或）
5、细胞浆，其结果与阳性对照组一致。3 讨论 非霍奇金淋巴瘤的病理形态复杂多样。2001年，由世界各国100多位病理学家、血液病学家和肿瘤学家共同参与制订的WHO 2001淋巴瘤分型已被国内外广泛采用。但随着生物学、免疫学和分子遗传学的发展，病理和临床均发现部分病例不能用2001分型归类。2008年6月在瑞士Lugano会议上对恶性淋巴瘤的病理分类进行了新的修订，将不能归入已知任何类型的大B细胞淋巴瘤正式命名为弥漫大B细胞淋巴瘤【1】。弥漫性大B细胞淋巴瘤的定义是：大的肿瘤性B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞大小不小于正常淋巴细胞的两倍。如果瘤细胞核
6、小于上述两条标准，则不能诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤【2】。弥漫性大B细胞淋巴瘤是最为常见的中危非霍奇金淋巴瘤（NHL），其发病率因地区不同而有差异，在欧美国家，弥漫性大B细胞淋巴瘤的发病率约占NHL的31%，在亚洲国家约占NHL 40%以上。我院病理科1998年10月至2010年10月外检总数19485例，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤38例，占5.1%。弥漫性大B细胞淋巴瘤可发生于任何年龄，但以老年人多见，中位发病年龄为6064岁，本院统计患者平均年龄53岁，与文献报道相近。男性稍多于女性。临床上以迅速增大的无痛性肿块为典型表现，约1/3患者伴有发热、盗汗、体重减轻等结核样中毒症状，累及骨髓的发生率
7、为16% 【4】。 本病主要发生在淋巴结内，原发于结外者约占40%【3】，结外最常见的部位是胃肠道（胃和回盲部），其它部位如皮肤、中枢神经、骨、睾丸、软组织、腮腺、肺、女性生殖道、肝、肾、脾和Waldeyer环均可发生。原发于骨髓和/或累及到血液的情况罕见。某些形态学的变异型多见于特定的部位，如原发于骨的弥漫性大B细胞淋巴瘤常常呈多叶核细胞。 弥漫性大B细胞淋巴瘤的病因不明。大多数是原发的，但也可以是其他低侵袭性淋巴瘤发展和转化而来，如慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、边缘带B细胞淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）。潜在的免疫缺
8、陷是肯定的危险因素。有免疫缺陷的较散发的弥漫性大B细胞淋巴瘤更常伴有EB病毒感染。 弥漫性大B细胞淋巴瘤典型的组织学改变是正常的淋巴结结构或结外组织被弥漫性的肿瘤组织取代。病变可以累及整个或部分淋巴结，也可以仅见于滤泡间区，但累及淋巴窦不常见。淋巴结周围组织常有浸润，可见宽的或窄的硬化性纤维条带。弥漫性大B细胞淋巴瘤是由转化的大淋巴样细胞构成。细胞可有多种不同的形态变异。如大裂细胞、大无裂细胞、B免疫母细胞和B-间变性大淋巴细胞等，这些细胞形成的淋巴瘤在病理诊断上很难鉴别，在实际工作中要准确区分这些变异型有时还存在一定难度。除极少数病例外，免疫表型和遗传学参数都无助于区别形态学上的变化。因此，
9、新的淋巴瘤分类废弃原来的命名，而改用弥漫性大B细胞淋巴瘤这一诊断术语。免疫组化B细胞抗体CD19、CD20、CD22、CD79a均（+）。弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗以化疗为主。接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约半数病人可获得5年生存率。免疫化疗使得弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的长期生存率进一步提高，较传统化疗延长了超过10的长期生存率。近年来随着对弥漫性大B细胞淋巴瘤研究的深入，越来越多的证据显示弥漫性大B细胞淋巴瘤不是一种真正独立的疾病，其临床表现、形态学特点、免疫表型和遗传学特征等方面都存在明显差异，因此对本病还需进一步的深入研究。本病需与下疾病疾病鉴别： 1. 转移性小细胞癌： 淋巴结转移性
10、小细胞癌与弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞形态非常相似，常规石蜡切片鉴别诊断有时很困难，最后通过免疫组化才能确诊。免疫组化弥漫性大B细胞淋巴瘤LCA、 CD20、CD79a、（+），CK（-）。转移性小细胞癌CK（+），LCA、 CD20、CD79a、（-）。 2. 间变性大细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤与弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞形态上很难区别，必需借助于免疫组化染色。间变性大细胞淋巴瘤是T细胞来源的淋巴瘤，免疫组化T细胞标记物呈（+）。如果表达B细胞标记物，应考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。 3. 传染性单核细胞增多症： 传染性单核细胞增多症免疫母细胞增生，增生的免疫母细胞与大B细胞鉴别困难。对怀疑弥漫大
11、B细胞淋巴瘤的病例以下线索有助于诊断传染性单核细胞增多症。 （1）年龄：儿童或青少年弥漫大B细胞淋巴瘤少见，应先考虑传染性单核细胞增多症。 （2）淋巴结结构不完全消失，伴部分明显的窦和反应性滤泡（可出现坏死），倾向于传染性单核细胞增多症。 （3）免疫母细胞正常无异型性，增生的大细胞若无异型性，应考虑传染性单核细胞增多症。4. 坏死性淋巴结炎 坏死性淋巴结炎是一种自限性淋巴结炎，通常发生于青年患者的颈部，组织细胞呈片状增生，并出现大片凝固性坏死，增生的组织细胞常吞噬坏死的细胞碎屑，没有经验的病理科医生常将其误诊为恶性淋巴瘤。但本病淋巴结的正常结构存在，增生的组织细胞无异型，坏死组织内无嗜中性细胞
12、浸润。5. 霍奇金淋巴瘤： 弥漫性大B细胞淋巴瘤中的富于T细胞型在形态上酷似结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤，但弥漫性大B细胞淋巴瘤没有R-S细胞，免疫组化LCA和B细胞标记物（+），支持B细胞淋巴瘤的诊断，尤其当出现单克隆性Ig时，可证实这一诊断。 参 考 文 献1、 彭晚娇，姚丽青，郑智勇，等。淋巴结外弥漫大B细胞淋巴瘤分子分型的病理学研究。实用癌症杂志，2010,25:59-61.2、 黄风昌。弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理分析。中华实用中西医杂志，2008，21：182-183.3、 吴伟，陈丽荣，杨世峰，等。卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理分析。实用肿瘤杂志，2009,24:166-169.4、 李庆，李里香，等。弥漫大B细胞淋巴瘤的研究进展。江西医学院学报，2009:，49：
