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1、附件1内蒙古中蒙药材种植科技示范基地申请表 基地名称： （公章） 品种名称： 申报单位： 申报时间： 年 月 日 内蒙古自治区科学技术厅制编写说明1本申报书由申报单位组织编写，上报内蒙古自治区科学技术厅。2药材种植示范基地建设应基本符合内蒙古中蒙药材种植科技示范基地管理办法的要求，定位准确，指标明确、可考核；3本申请书填写应内容准确完整，A4纸双面打印，一式两份，附电子版。4申请中蒙药材种植示范企业，应填写详细的种植（养殖）地点，地址详细到村，如有多处种植地点，应一一详细列出。5、企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件；与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等。一、基本信息企业名称注册地址
2、邮政编码企业类型中蒙药及相关产业规模中蒙药及相关产业占比例主要中蒙药产品研发经费占其销售收入比例是否有专门的研发部门或机构自主知识产权情况环境保护措施药材基地规模和种植养殖地点成立时间职工人数技术人员比例法定代表人职 务职称企业负责人职 务职称质量负责人职 务职称联 系 人电 话传真e-mail地址企业生产经营现状以上各项内容填写空间不够，可另加附页二、基地概述三、药材的道地性（药用历史与文化、传统公认、品质、应用效果、特定区域、种植历史）四、组织和管理（组织机构、管理工作、常规技术能力）五、生产规范（基地选择与布局、基地环境质量、基地生产规模、品种鉴定、生产质量管理与关键技术控制、采收与初加工、包装与储藏运输）六、药材的优质性（产量、商品规格、品质、质量检测报告）七、基地的示范性（社会效益、经济效益、生态效益）八、创新性九、有关附件1企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件；2与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等；3.中蒙药材种植科技示范基地发展规划与实施方案十、申报单位、地方主管部门意见申报单位意见：单位（盖章）年 月 日地方主管部门意见:主管部门（盖章）年 月 日
