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1、上消化道出血的护理措施：1、一般护理：（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。 定时更换体位，注意保暖。（2) 保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道 内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。2、 饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。 止血后12天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以 免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止 损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。3、 心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者， 解
2、释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的 提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。4、 病情观察：（1） 检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四 肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有 休克时，留置导尿，保持尿量30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。 定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜 血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持 水、电解质、酸碱平衡。（2） 周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平
3、卧位 时的心率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄压下 降15mmHg，心率增快10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至 晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征；如 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧 急抢救；若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。（3） 出血量估计：隐血阳性，提示血量5ml/d； 黑便出现，提示血量5070ml/d； 呕血，胃内积血量250300ml； 轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次400500ml； 急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量1000ml。（4） 出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时
4、处理： A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进； C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善，或者虽 暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定； D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细 胞计数持续增高； E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高； F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾 恢复肿大也提示出血未止。（5） 原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、 肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生 和吸收。5
5、、 对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做 好输血准备；随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。6、 用药护理： （1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢 救措施，并观察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快，必要时测定中心静脉压作 为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺水肿。 （2）使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉 滴注不宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、 冠心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应，严格控
6、制速度。7、 三腔二囊管护理：（1） 气囊压迫期间护理： A、每隔1224h应放松牵引1530min（放松前先喝石蜡油），以免食管胃底粘膜因受 压过久而缺血坏死。 B、插管期间密切观察病情，定期抽取胃腔内的引流液，观察记录颜色、量和性状、 注意脉搏、血压和肠鸣音等的变化，评估出血是否停止。 C、定期测量气囊压力。 D、插管期间保持鼻粘膜清洁，及时清理分泌物和结痂，做好口腔护理。 E、经胃管可用冰水或冰盐水洗胃，消除积血。（2） 拔管护理A、出血停止24h后，可以考虑拔管。拔管前先完全抽去气囊内空气，放松牵引。B、拔管前先让患者口服液石蜡30ml润滑管壁，以免损伤粘膜。 腹水的护理措施：1、 心
7、理护理：由于肝硬化患者病程长，易反复发作，可导致忧伤、恐惧，多给予患者理 解关心，通过谈心和举办相关知识讲座为患者解除思想顾虑，指导患者调节 情绪 , 治疗期间保持良好心态 , 有利于疾病的恢复。2、 休息与体位：卧床休息，可增加水钠排泄及利尿作用，还可增加肝脏血液回流量。当腹 水减少，症状改善后，可下床活动，以不感到疲劳为易。3、 饮食护理：按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物，少食多 餐， 以减轻消化道负担，避免因毛细血管脆性增加，凝血因子减少等原因引 起上消化道出血。每日摄人盐 12g ，绝对禁酒，限制水钠摄入量。 4、 皮肤护理：此类患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变
8、薄，很容易擦伤引起感染，注意保持 皮肤清洁和完整性，穿宽松的棉质内衣。定时翻身，每2h一次，防止发生褥 疮，如有皮肤痛痒不可手抓，及时给予止痒处理，防止皮肤感染。5、 观察尿量：准确记录24 h 尿量，每小时不少于40 50 ml，如尿少，给予利尿剂，尿量 过多应注意补钾，防止电解质紊乱。6、 观察病情：晚期肝硬化腹水患者病情变化快，易发生消化道出血及肝性脑病。密切观察 病情，每日清晨在空腹状态下测腹围并记录。遵医嘱定期复查电解质。7、 其他：肝硬化失代偿期患者由于利尿效果不明显，腹腔内大量腹水，压迫肺脏和隔肌， 引起胸闷，呼吸困难；压迫胃肠系统，造成食欲减退，消化不良。大量的腹水造 成患者活动困难，生活不能自理，给患者造成极大痛苦，影响患者呼吸和食欲， 可给予腹水浓缩回输术，以减轻呼吸困难症状和增加食欲。参 考 文 献（1）高玉华 肝硬化腹水护理体会 中华现代内科学杂志 2008.5（2）何红贞 腹水浓缩回输术术中配合与护理 中华现代护理学杂志 2008.5 （3）沈翠珍 沈勤 内外科护理学 浙江科学技术出版社 2013.6（4）曾欣 林勇 谢渭芬 肝硬化腹水的处理 中华消化杂志 2009.12
