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1、附件2放射诊疗专项监督检查表格表1 放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表医疗机构名称 类别 联系电话 一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量1.X射线影像诊断设备X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台荧光屏透视机 台 计算机X射线摄影机(CR) 台乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台 口内牙片机 台 牙科全景机 台 口腔CT 台CT 台 X线骨密度仪 台 数字X射线摄影机(DR) 台 其他设备 台患者防护用品配备：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪 Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体 X射线
2、乳腺摄影机多功能检测仪 乳腺模体 CT剂量检测仪 CT性能检测模体 头部（水）模体 X射线机剂量检测仪 光密度计 数字式高压检测仪 亮度计2.放射治疗设备钴-60机 台 医用电子直线加速器 台X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台后装机 台 深部X射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 配套设备：放疗剂量仪 TPS 模拟定位机 后装机专用活度计 放疗剂量扫描装置 IMRT验证模体 校准水模3.核医学设备PET/CT（PET) 台 SPECT 台 伽玛照相机 台 回旋加速器 台配套设备：活度计 表面污染仪4.介
3、入放射学设备大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台二、放射诊疗许可情况1.大型医用设备配置许可取得情况：有 无2.放射诊疗许可证持证情况：有 无三、放射防护设备和场所管理情况1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：开展 未开展2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展 未开展3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展 未开展4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有 无5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施 未实施6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有 无7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有 无8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：运行 未运行 无联锁系统9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立 未建立四、放射工作人员培训与健康监护情况1.持有放射工作人员证（证明）情况： 有 无2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况： 开展 未开展3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况： 有 无五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况1.个人剂量应监测人数 实监测人数 年个人有效剂量20mSv人数 2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况： 有 无3.放射工作人员防护用品配备：应配备数 实配备数 3
