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1、新安县儿科郭红年二八年十一月七日星期五极低出生体重儿的一般管理摘要： 极低出生体重儿（Very Low Birth Weight, VLBW）是指出生体重低于1500g（不包括1500g）的新生儿。本文就极低出生体重儿的体温管理、预防感染、营养管理、黄疸管理和母婴关系等方面进行了系统的综合性阐述。并根据笔者多年的临床经验，结合图片、表格做了生动、完整的论述。对极低出生体重儿的一般管理的主要方面及要点给出了科学的阐明。 关键词： 极低出生体重儿 体温管理 预防感染 营养管理 黄疸管理 母婴关系 早产儿概念“极低出生体重儿”、“超低出生体重儿”、“极早早产儿”，我们常会对以上的概念发生混淆。在我们
2、开始学习本文之前先将这几个概念理清。 早产儿的概念最近发生了较大的变化，特别在胎龄和出生体重方面有一些概念上的调整。胎龄、出生体重范围扩大。胎龄：37w，28w，24w；出生体重：2500g，1500g，1000g，500g。1、 极低出生体重儿 (VLBW)，称为Very Low Birth Weigh，出生体重 1500g。2、 超低出生体重儿 (ELBW)，称为Extremely Low Birth Weigh，出生体重 1000g。3、 超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) ，称为Extremely Premature Infant，胎龄 30温度35oC4oC33oC32oC湿度100
3、%90%80%70%暖箱内的高温、高湿状态很容易引起细菌孳生， 特别是通过水分传播的铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染很容易发生，对于处于存活界限临界状态的极低出生体重儿来说很多是由于皮肤严重感染而致死，因而通常在其出生后3-7天宜停止这种雾化加湿疗法。这是通过电箱来维持孩子的皮肤温度。我们可以调节电箱内的温度为33。通过孩子的体表温度的变化，我们可以测出电箱内的温度、空气温度和孩子体温。 这张图是显示我们怎么去调控温度。如果我们设置皮肤的温度为36时，电 箱会通过自动调控系统使孩子体表温度为36。这个是远红外辐射系统维持它的皮肤温度。 通过这张图我们可以看出这个孩子湿度的管理情况，现在湿度是76%
4、。我们维持这个孩子电箱的温度为34，实际皮肤的温度为36，这里可以比较清楚地显示出来。 这是一个发烧的孩子。电箱的温度为33，但这个孩子的皮肤温度有38.8。电箱的湿度为75%。这种情况下，我们就要将电箱的温度逐步逐步调低，至30左右，让孩子的体温先降低。上图显示，目前这个孩子体温是过高的，显示一个报警的状态。 预防感染 为什么极低出生体重儿极易被感染？下文将从免疫学角度告诉我们答案。能防御感染的免疫球蛋白 IgG是在妊娠24-25周以后通过胎盘转运给胎儿的，妊娠32周以后胎儿从母体方面能得到的被动免疫，在极低出生体重儿却未能接受到这种免疫球蛋白，故呈低丙种球蛋白血症状态。胎内的无菌状态提示新
5、生儿是免疫学的处子。 正常菌群及免疫能力都不具备的极低出生体重儿面临的是宫外环境中强有力的病原菌，缺乏抵抗能力造成了重症感染。极低出生体重儿的抗生素应用机会很多，常常会抑制正常菌群的生长，这一点亦必须加以特别注意。 有些情况下即使没有外来损伤，极低出生体重儿也易被感染，甚至致死。这又是什么原因呢？皮肤是人体同外环境接触的重要屏障之一，角质层可以防止水分的丧失及毒性物质的侵入。从皮肤的成熟性来看，在胎龄18周的时候角化开始形成，胎龄26周可见到部分的皮肤角化层，表皮层仅有2-3层，非常之薄。处于存活临界状态出生的极低出生体重儿角化层及表皮层都十分不成熟，即使无外来损伤(如监护装置、胶布等)原因，
6、只是由于皮肤与床垫的长期接触，自身尿屎污染，外阴部等亦可造成细菌侵入，使感染急速播散和加重，亦有可能成为直接致死的原因。既然极低出生体重儿如此易被感染，我们在医护过程中应注意什么？ 滴管、气管导管、传感器等在极低出生体重儿身上装置等异物非常之多，都是诱发感染的危险因素。此外，暖箱的接线及NICU内的患儿间交叉感染，护士和医生的手指都可以是感染源。 为了做好预防工作，最重要的对策是医护人员频繁的洗手。作为般感染预防的办法，则体温计、听诊器、测量血压用的固定带等尽可能做到个别专用，定期对气管吸引物作细菌培养都是十分必要的，另外将感染儿与正常儿实行分别专人护理亦是要点之一。 近年来，由于重视双亲同婴
7、儿的早期接触，对家属进入NICU的限制逐渐放松。虽然至今还没有由家属引起NICU感染的报道，但是对进人NICU的家属，做无菌消毒洗手等教育宣传，并取得理解是十分必要的营养管理极低出生体重儿的能量储备明显不足：胎龄24周的胎儿脂肪积蓄量为体重的1%，胎龄28周的胎儿为3.5%；成熟儿则占到12%以上。极低出生体重儿出生后消耗多，处于饥饿状态的存活耐受约在4天以内。肠道在解剖学上来说胎龄28周已分化，而功能性的小肠蠕动则在胎龄30周才开始，34周左右才有系统的肠蠕动。半乳糖苷酶的活性在胎龄3034周时尚不充分，半乳糖苷酶在极低出生体重儿出生后给予肠营养后即可活性化。为了这个目的，哪怕少量的母乳，即
8、使不能满足营养的需要量，但为了改善肠道的内分泌环境，肠道营养确是十分必需的。临床经肠道营养的开始时间，在极低出生体重儿适应宫外环境后，最快也得34天以上。在适应期间由于血流再分配的原因，进入肠道的血流还不充分，肠道蠕动不良会造成腹部胀气现象。在全身状态不稳定的适应期，状态恶化的时期进行肠道营养，则会加重肠管的缺血状态，可能会引起坏死性小肠结肠炎。南京儿童医院经肠道营养开始的时间平均为出生后4天， 胎龄愈小的新生儿开始肠道营养的时间更宜适当晚一些。 肠道营养开始时的量， 依据超未成熟的程度从0.5-1.0ml开始，间隔3小时，1日8次，以24小时为时间单位，每日增加0.5-lml/次。母乳注入的
9、时间为每次用15-20min，根据情况亦可以更慢的速度用30-60min内注入。肠道营养以新鲜的母乳(初乳)为好，根据每日的腹部触诊渐渐加量。下一次注入前必须确认胃内液体的残留量，如有见到腹部可疑问题发生时，应当立即停止注入母乳，并观察全身情况。极低出生体重新生儿正常生长所必需的能量为90-100KC / (kgd)。对一些过了过渡期，仍需要长期吸氧的极低出生体重儿，大多数都可能合并慢性肺部疾病，有必要限制液体为100 ml(kgd)，这种液量减少而造成的能量不足，可通过给予含中链三酰甘油脂(medium-chain triglyceride，MCT)。MCT可被小肠绒毛直接吸收，对胰腺及胆汁
10、排泄功能不良的极低出生体重儿十分有效。这种MCT脂所提供的热量为8.5KCml，投与量应从小量开始，逐惭增量到3ml(kgd)为止。静脉营养不仅是为了维持生命，从体格及脑的发育来看，对需要充分营养的未成熟儿进行补充性的经静脉营养是必须的。静脉营养时静脉通道的保持、感染的预防、生理代谢的维持等对极低出生体重儿均是难题，必须慎重考虑。黄疸管理为什么极低出生体重儿较易发生生理性黄疸？下文将从其特殊的生理结构解释这个问题。极低出生体重儿需要光照疗法的时间颇长，有时甚至需长达4周左右。其主要原因是超未成熟儿的无效造血较多，红细胞的平均寿命仅为40天(成熟儿为70天，成人约120天)，非常之短。极低出生体
11、重儿肠肝循环(enterohepatic circulation)回吸收的胆红素增加，肝脏的葡萄糖醛酸转移酶活性未成熟等，与成熟儿相比其生理性黄疸的发生更为迅速，血清胆红素的上升更为明显。极低出生体重儿肠道呈持续饥饿状态，中心静脉营养的情况下，肠道的废用使得肠道粘膜萎缩，肝性毒素hepatoxin容易通过肠道；极低出生体重儿胆汁的分泌与排泄均较低，处于生理性的胆汁淤积cholestasis状态，饥饿加重了这种淤积，使得极低出生体重儿的结合胆红素容易上升。 为了减轻肠道持续饥饿状态，少量的肠道内营养，即使不能满足营养的需要量，可改善肠道的内分泌环境，减少肝性毒素hepatoxin通过肠道，减轻胆
12、汁淤积cholestasis状态。母婴关系 医学是一门治愈人类疾病的科学学科，对人类情绪的抚慰、照顾，也可看出当今医学更科学、更人性的一面，正进入一个更高的境界。 早产的母亲多有一种未能持续妊娠至足月的失败感，在初次母婴会面时，由于同自己原来理想的孩子(称为理想婴儿综合征，perfect baby syndrome)相距甚远，有一种理想破碎的感觉。家属初次探视时多数看到自己的孩子处于各种监护仪、人工呼吸器、静滴管等包围状态下，所受到的打击是可以想象的，故新生儿的外观修饰非常重要，并应争取家属对各种措施的必要性的理解。在家长护理新生儿的过程中，有一种我们经常讲的，非常重要的护理方面叫Kangaroo Care，又叫袋鼠式护理。将孩子抱在妈妈或爸爸的怀抱里，孩子听到妈妈爸爸的心跳、呼吸，爸爸妈妈和孩子有体温的相互
