常见疾病的观察和护理要点

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1、一、胸腔闭式引流术（一）观察要点术前1. 缺氧的症状和体征。2. 生命体征、血氧饱和度，重点是呼吸型态。术后1. 有无胸膜反应症状 如：头晕、胸闷、气紧、面色苍白、出冷汗、甚至昏厥 等。2. 呼吸型态。3. 引流液的颜色、性状、量及引流速度。引流液为血性液，色鲜红，成人每小 时超过200ml，持续3小时以上，说明胸腔内有活动性出血；伴有越来越多的 气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能。4. 置管局部有无皮下气肿，渗出及渗出液的颜色、性状、量。5. 清理呼吸道的能力。（二）护理要点术前1. 遵医嘱给予吸氧，完善术前准备。2. 知道病人半坐卧位，抬高床头 3045。3. 知道病人腹式深呼吸。术

2、后1. 根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2. 出现胸膜反应症状时，立即停止胸穿，取平卧位，注意保暖，出汗明显、血 压偏低的患者，遵医嘱给予吸氧、糖皮质激素药物治疗。3. 胸腔内有活动性出血时，嘱病人绝对卧床休息，遵医嘱给予止血药物、补充 血容量，记录出入量，维持每小时尿量30ml。4. 根据病情取合适体位，神志清楚、血压平稳后，取半坐卧位，抬高床头 3045；生命体征平稳，无头晕、乏力不适时，协助和督促病人下床活 动。5. 做好胸腔闭式引流的护理（1）妥善固定引流管，水封瓶长管置入水中34cm，保持引流管长度适宜及引 流通畅。(2) 水封瓶置于引流管胸腔出口平面下 60100cm，内置500ml

3、灭菌生理盐 水， 24小时更换瓶内液体一次，必要时随时更换。(3) 搬运病人、病人下床活动或更换引流瓶时，需双止血钳夹闭引流管。6. 保持伤口清洁干燥。7. 卧床期间做好口腔、皮肤、会阴护理，协助洗漱、饮食，保持大便通畅。8. 知道别人腹式深呼吸、有效咳嗽、排痰。如出现皮下气肿者，告知病人禁止 剧咳。二、胸部创伤（一）观察要点急性期1. 有无呼吸窘迫综合症。如：呼吸困难、低氧血症等。2. 意识、生命体征及尿量，有无反常呼吸。3. 咳嗽、咯血情况。4. 胸部有无开放性伤口、皮下气肿。5. 气管位置是否居中。6. 疼痛部位、性质、程度。恢复期1. 有无咳嗽、胸痛、气急等慢性脓胸症状。2. 饮食、排

4、便情况。（二）护理要点急性期1. 有呼吸窘迫综合症者，遵医嘱给予机械正压通气，病情平稳后改为氧气吸 入。2. 遵医嘱禁食、快速补充有效循环血容量、给予止血、止痛、抗感染、营养支 持等治疗，记录出入量，维持每小时尿量30ml。3. 根据病情取合适体位，休克期平卧位头偏向一侧，及时清除口、鼻腔及气管 内分泌物；神志清楚，血压平稳后取半坐卧位，抬高床头 3045。4. 有开放性伤口合并皮下气肿者，协助医生闭合伤口，皮下引流积气。5. 有反常呼吸者，协助医生行胸廓固定。6. 保持气管位置居中。7. 胸腔闭式引流术后者，同胸腔闭式引流术护理要点。8. 卧床期间做好口腔、皮肤、会阴护理。9. 指导病人肢体

5、主动运动。恢复期1. 知道和协助病人有效咳嗽、排痰。2. 排除食管、胃等消化道疾患后，嘱病人食用高热量、高蛋白，富含粗纤维易 消化食物，避免辛辣、刺激性食物，预防便秘。3. 知道病人按照床上运动床边活动下床活动的次序逐渐增加活动量。4. 知道病人进行腹式深呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。三、肺部疾病（一）观察要点术前1、生命体征、血氧饱和度及缺氧症状 重点是呼吸型态。2、全身营养状况。3、肺结核 低热、盗汗、乏力、食欲减退、干咳、咯血、胸痛、呼吸困难。4、支气管扩张 咳痰、咯血，痰液量多，呈黏稠脓性液，甚至有贫血、杵状指 （趾）。5、肺癌 刺激性咳嗽，咳血丝样痰液，晚期病人可出现乏力、体重减轻。

6、 术后1、肺不张 如：呼吸困难、心动过速、发绀、呼吸音低等。2、急性肺水肿 如：呼吸困难、剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰及口唇发绀、大汗 淋漓、烦躁不安等。3、支气管胸膜瘘 如：体温异常、呼吸急促、胸痛、咳嗽加重，咳脓血痰，引 流管持续排除大量气体。4、全肺切除术者，注意气管位置是否居中。5、伤口渗出液的颜色、性状、量。6、引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。7、疼痛的部位、性质、程度。8、清理呼吸道的能力。（二）护理要点术前1、遵医嘱给予吸氧，完善术前准备。2、根据病情取合适体位。3、嘱病人食用高蛋白、高热量、多维生素的营养丰富、易消化食物。4、指导病人腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽、排痰，支

7、气管分泌物多的病人 行体位引流，保持呼吸道通畅。术后1、根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2、遵医嘱氧气，雾化吸入，给予抗炎、祛痰等药物。3、全肺切除术者，控制静脉点滴速度及补液量。4、根据病情取合适体位。支气管胸膜瘘者，取患侧卧位或半坐卧位 ;肺水肿 者，取端坐位，双腿下垂；全肺切除术者绝对卧床休息，取 1/4 侧卧位或半坐 卧位，绝对禁止完全侧卧位；病情平稳者，取版坐卧位，抬高床头 3045。5、全肺切除术者，胸腔闭式引流管用两把止血钳夹闭，保持气管位置居中。若 气管偏向健侧，协助医师开放引流管，放出适量胸腔积液至气管居中后再夹闭 引流管，放液量一次不超过 500 毫升；若气管偏向患侧，协助医

8、师通过胸腔闭 式引流管想胸腔注入气体或生理盐水至气管居中后再夹闭引流管。6、采取有效方法缓解疼痛，全肺切除术者，禁用盐酸哌替啶、吗啡。7、全肺切除术者，术后一周内绝对卧床休息，710 天床上活动，10 天后遵循 床周一室内一室外原则活动；肺叶切除术者，病情平稳后，协助和督促病人早 期下床活动。8、其余同脓胸病人的术后护理要点 4、5、7、8、9、11点。四、甲状腺疾病（一）观察要点 术前1. 有无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。2. 甲亢病人基础代谢率的变化。3. 有无腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状 术后1. 呼吸型态和发音状况，有无呼吸困难和紫绀等。2. 生命体征 重点是体温、心率、血

9、压的变化。3. 伤口渗出液的颜色、性状、量。4. 有无甲状腺危象 如:高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄、昏迷、呕 吐、水泻等。5. 有无呛咳、误咽、手足抽搐。6. 引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。7. 血钙变化。（二）护理要点术前1. 甲亢病人遵医嘱服用降低基础代谢率的药物。2. 突眼者注意保护角膜和结膜，遵医嘱使用眼药水，防止干燥、外伤及感染。3. 遵医嘱完成各项治疗、术前准备。4. 甲亢病人禁止饮刺激性饮料 如：浓茶、咖啡等；戒烟、酒。5. 知道病人练习手术体位（颈过伸位）。6. 做好相关知识健康指导。术后1. 根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2. 保持呼吸道通畅，床边备气管切开

10、包。3. 有甲状腺危象者，遵医嘱使用碘剂、激素、肾上腺素能阻滞剂、镇定剂等药 物；发热者执行发热护理常规。4. 遵医嘱使用钙剂治疗，甲状腺全切者服用甲状腺素制剂。5. 保持伤口清洁干燥。6. 固定引流管，保持引流通畅。7. 嘱病人食用温良流食或半流食，避免食用辛辣等刺激性食物，必要时遵医嘱 食用高钙低磷食物。8. 指导病人减少颈部活动，勿多讲话。9. 做好相关知识健康指导。五、脾脏疾病/门静脉高压症（一）观察要点术前脾脏疾病1. 脾损伤（1）有无腹痛、反跳痛和肌紧张以及其程度和范围。（2）有无休克前兆 如：面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变 小、尿量减少等。2. 脾功能亢进 重点观

11、察红细胞、血红蛋白、血小板的变化。3. 脾肿瘤 有无腹部憋胀、疼痛。4. 胃肠减压是否通畅以及引流液的颜色、性状、量。门静脉高压症1. 有无上消化道出血倾向 如：呕血、黑便。2. 有无生命体征、意识、尿量变化及黄疸、腹水等。3. 血常规、凝血、肝功的变化。4. 全身营养状况，进食种类及量。术后1. 门静脉高压症有无肝功能衰竭的前驱症状 如：神志改变、黄疸加深、肝 臭、血氨升高等。2 有无腹痛、腹胀。3. 引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。4. 伤口渗出液的颜色、性状、量。5. 血常规、凝血的变化。（二）护理要点术前脾脏病人1. 脾损伤病人（1）遵医嘱禁饮食，给予止血药物以及输血治疗。 （

12、2）绝对卧床休息，禁止随意搬动病人、休克病人取休克位。2. 脾功能亢进病人 指导病人休息，避免各种外伤。3. 固定胃管，保持引流通畅。4. 做好口腔、皮肤护理。5. 做好相关知识健康指导。门静脉高压症1. 遵医嘱给予止血、保肝、利尿药物或输血，必要时采取三腔二囊管压迫止 血。2. 完善术前准备，禁用碱性溶液灌肠。择期手术者麻醉后再置胃管。3. 每日定时测量腹围、体重。4. 做好口腔、皮肤护理。5. 嘱病人食用温凉、适量蛋白、低脂肪的食物；避免食用干硬、刺激性强货粗 糙食物。6. 做好相关知识健康指导。术后1. 根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2. 遵医嘱给予止血、利尿、保肝、抗凝治疗。3. 根据

13、病情取合适体位。分流术者取平卧位或小于 30半卧位，1 周后逐步下 床活动。4. 保持伤口清洁干燥。5 固定引流管，保持引流通畅。6. 采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。7. 做好口腔、皮肤护理。8. 嘱病人食用适量蛋白、低脂肪食物；有肝昏迷先兆者，蛋白质小于 20g/d， 限制盐和水的摄入；分流术者蛋白质小于等于 30g/d.9. 嘱病人避免引起腹压升高的因素 如：剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便等。10. 做好相关知识健康指导。六、肝脏疾病（一）观察要点术前1. 肝脓肿 有无寒战、高热。2。肝囊肿 有无食后饱胀、恶心、呕吐。3. 肝癌 意识、生命体征及有无黄疸、腹水。4. 肝区疼痛发生时

14、间、性质和程度。5。全身营养状况，进食种类及量。6. 血常规、凝血、肝功、甲胎蛋白等。术后1. 生命体征、意识状态、口腔气味。2. 伤口渗出液的颜色、性状、量。3. 引流管是否通畅以及引流液的颜色、性状、量。4. 肝功及各项生化指标。（二）护理要点术前1. 肝癌病人定期测量腹围、体重。2. 遵医嘱给予保肝、抗感染、改善凝血的药物。完善术前准备，禁用碱性溶液 灌肠。3. 发热病人执行发热护理常规。4。做好饮食护理，有腹水者低盐饮食。5. 做好相关知识健康指导。术后1. 根据麻醉方式执行麻醉护理常规。2. 遵医嘱间断吸氧，给予止血、保肝、降血氨的药物及营养支持。3. 根据病情取合适体位，术后 24

15、 小时卧床休息，勿过早过多活动，避免肝创面 和其他部位出血，诱发肝昏迷。4。保持伤口清洁干燥。5. 固定引流管，保持引流通畅。6. 采取有效方法缓解疼痛 如：使用镇定、止痛剂。7. 做好口腔、皮肤护理。8. 嘱病人食用清淡、易消化的食物。9. 嘱病人避免做引起腹压升高的动作 如：剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便等。七、胰腺疾病（一）观察要点术前1. 胰腺损伤 有无休克的先兆征象 如：面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血 压下降、脉压变小、尿量减少等。2. 胰岛素瘤 有无低血糖及发生频率和时间。3. 胰腺假性囊肿 有无腹胀、恶心、呕吐。4. 胰腺癌及壶腹周围癌 有无黄疸、低血糖、大小便次数、颜色及性状。5. 腹痛的性质、程度、时间及部位。6. 全身营养状况，进食种类及量。7. 生命体征。术后1. 有无并发