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1、 西华县骨伤科医院 姓名 凌恋 科别 骨科 床号31 住院号3389入 院 记 录 姓名：凌恋 出生地：西华县红花镇南高庄性别：女性 常住地址：西华县红花镇南高庄年龄：54岁 单位：无民族：汉 入院日期：2008年1月19日 婚姻：已婚 记录日期：2008年1月19日 职业：务农 病史陈述者：患者本人自述发病节气：小寒 可靠程度：可靠主诉 ：摔伤右前臂肿痛，活动受限1小时。现病史：患者于2008年1月19 日上午不慎摔伤右前臂，即出现右前臂疼痛，肿胀，畸形，活动受限，随被其家人送往我院。经门诊查体，结合x片以诊断为“右桡骨远端骨折”，收住入院。患者发病以来神志清、精神差，二便未排。既往史：有长
2、期胃病史,否认有肝炎、结核及其它传染病史。否认有中毒史、其它外伤史、手术史及输血史，否认有药物、食物及其它过敏史。个人史：否认有长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。婚育史：已婚，育有一女一男，丈夫及子女均体健。家族史：否认有肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。 体 格 检 查T 36.6 P 76次/分 R 18次/分 BP180/110mmHg 神志清、精神可，发育正常，形体适中，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，语言清晰、宏亮，无异常气味闻及。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅正常，五官端正，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓对称
3、，无挤压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，骨盆挤压、分离试验（），脊柱生理弯曲存在，肾区无叩击痛。前后二阴无异常，左上肢及双下肢活动自如，右上肢见专科检查，四肢末端血运好，指趾甲有光泽。腹壁反射正常，双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性，脑膜刺激症阴性。专科情况：右前臂肿胀、疼痛、畸形，活动受限，可触及明显骨擦音，压疼明显，肘关节伸屈自如，桡动脉搏动良好。实验室检查：x线片（2008年1月19日本院）显示：右桡骨远端骨折。诊断：
4、右桡骨远端骨折中医辨病辨证依据：患者遭受外力，致使骨断筋伤、气滞血瘀、气血不通、不通则痛，故见右桡骨远端疼痛、肿胀、活动受限。西医诊断依据：1、明显病史体症。2、专科检查。3、X光片诊断。入院诊断： 中医诊断：右桡骨远端骨折 西医诊断：右桡骨远端骨折住院医师：2008-1-19 首 次 病 程 记 录病例特点：患者入院后查体神志清，精神可，心肺无异常，全身一般情况良好。右前臂疼痛，肿胀，活动受限，可触及明显骨擦，压痛明显，肘关节屈曲自如，桡动脉搏动良好。x光片（2008年8月19日本院）：显示：右桡骨远端骨折。中医辨病辨证依据：患者遭受外力，致使骨断筋伤、气滞血瘀、气血不通、不通则痛，故见疼痛
5、、肿胀、活动受限。西医诊断依据：1、 明显病史体症。2、专科检查：右前臂肿胀、疼痛、畸形，活动受限，可触及明显骨擦音，压疼明显，肘关节伸屈自如，桡动脉搏动良好。3、x光片（2008年1月19日本院）：显示：右桡骨远端骨折。诊断：右桡骨远端骨折鉴别诊断：依据病史体症及X线片显示，可诊断明确。入院诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折西医诊断：右桡骨远端骨折诊疗计划：1、骨科二级护理。2、普食。3、右上肢手法整复夹板外固定。4、合理抗生素等药物对症治疗。住院医师: 2008-1-20 8:00 院长查房记录 患者神志清，精神好，生命体征稳定，夹板松紧适宜，患肢末梢血循，感觉及运动良好。高彦博院长查房，听取
6、病情汇报，检查病人后指出：注意观察患者病情变化，及时做出对症处理。指导患者适当行患肢功能锻炼。遵照执行。 住院医师：2008-1-20 8:00患者一般情况良好，生命体征稳定，夹板凇紧适宜，患肢末梢血循，感觉及运动良好。药物治疗同前。继续指导患者适当行患肢功能锻炼。 住院医师： 2008-1-21 8:00今日查房患者神志清、精神可，心肺无异常，体温正常，药物治疗同前。继续指导患者适当行患肢功能锻炼。 住院医师：2008-1-22 8:00 患者一般情况良好，生命体征稳定，夹板凇紧适宜，患肢末梢血循，感觉及运动良好。今日停止药物应用。继续指导患者适当行患肢功能锻炼。 住院医师： 2008-1-
7、25 08:00患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好，患肢末梢血循，感觉及运动良好。患者家属要求于今日出院，嘱患者出院后：1、继行患肢适当功能锻炼。2、定期复查，不适随诊。3、加强营养调节。 2008-1-25 14:00 出 院 记 录患者凌恋，女，54岁。患者于2008年1月19日上午不慎摔伤右前臂，即出现右前臂疼痛，肿胀，畸形，活动受限，随被其家人送往我院。经门诊查体，结合x片以诊断为“右桡骨远端骨折”，收住入院。经治疗后好转，于今日出院，共计住院7天。入院诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折西医诊断：右桡骨远端骨折诊疗经过：患者入院后给予相关检查及对症治疗，于2008-1-19日行右上肢手法整复夹板外固定。药物治疗及对症处理，现患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。患肢末梢血循，感觉及运动良好。患者家属要求于今日出院。 出院诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折西医诊断：右桡骨远端骨折出院医嘱： 1、继行患肢适当功能锻炼。 2、定期复查，不适随诊。3、加强营养调节。 医师签名：- 7 -
