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1、腹腔镜联合手术96例临床分析北京市平谷区中医医院 微创外科 王素梅【摘要】目的：探讨腹腔镜联合手术的方法与优点。方法：回顾分析1998年以来我院行腹腔镜联合手术96例患者的临床资料，其中同时行腹腔镜胆囊切除术与阑尾切除术52例，子宫肌瘤切除术12例，附件切除或附件囊肿切除术6例，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术3例，腹腔内粘连松解术8例，肝囊肿开窗引流术15例。结果：96例腹腔镜联合手术均获成功，无中转开腹及并发症发生。术后患者均痊愈出院。结论：腹腔镜联合手术安全可行，值得临床推广应用。 【关键词】腹腔镜术 联合手术 腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理两个或两个以上不同器官病灶
2、的手术1，它包括多种腹腔镜手术，也包括腹腔镜手术与传统开腹手术的协同，充分体现了创伤小机动灵活多病联治的优越性。自2005年我院共行腹腔镜手术1284例，其中腹腔镜联合手术96例，采用不增加切口只改变切口位置的方法施行联合手术2，取得满意效果，现报道如下。1 资料与方法1.1腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)加阑尾切除术 本组52患者中男16例，女36例，1871岁，平均47.7岁，其中13例以转移性右下腹痛就诊，行腹部B超检查示胆囊结石;39例以胆囊结石就诊，既往有阑尾炎发作史，患者要求在行LC的同时行阑尾切除术。常规四孔法切除胆囊后，将标本暂置
3、于肝上，改变患者体位，互换剑突下与脐部操作孔，将监视器推至患者右下方，找到阑尾，如有粘连先予分离，提起阑尾，电凝切断阑尾系膜，然后用分离钳轻夹阑尾根部并挤压此部位可能存在的粪石，4#丝线缝扎阑尾根部，距结扎线0.3cm剪断，电灼残端，不包埋。胆囊及阑尾经脐部或剑突下戳孔取出，腹腔一般不做冲洗，必要时放置腹腔引流管。1.2 LC加子宫肌瘤切除术 本组12例，4347岁，平均48.4岁，其中4例为浆膜下小肌瘤，8例为肌壁间肌瘤，均为单发，常规切除胆囊后行浆膜下子宫肌瘤切除术：用抓钳提起肌瘤，显露肌瘤蒂部，单极电凝其蒂部至组织发白后，用电钩或剪刀切断，断面出血者缝合12针；肌壁间肌瘤切除术：在肌瘤最
4、突出表面纵行电凝切开包膜(与肌瘤等长)，显露肌瘤，用有齿抓钳抓住肌瘤并提起，用两把抓钳夹持切开的子宫肌层向相反的方向用力，用冲吸管分离肌瘤与子宫包膜，切除肌瘤，子宫创面应用电凝或PK刀止血后用0#可吸收线间断缝合。1.3 LC加附件切除或附件囊肿切除术 本组6例，其中4例为单侧附件囊肿，2例为双侧。常规四孔法切除胆囊后改变患者体位，行附件囊肿切除术：用电凝钩于囊肿上切一小口，吸尽囊液后钝性撕下囊肿壁，修剪创缘，创面应用电凝或PK刀止血后用0#可吸收线间断缝合。若囊肿较大，正常卵巢组织较少，则行卵巢切除术，分离卵巢系膜基底部及输卵管，电凝切断，将标本装入自制标本袋取出。1.4 LC加腹腔镜辅助阴
5、式全子宫切除术 本组3例，术前均行腹部B超检查证实为子宫多发肌瘤，妇科检查示子宫活动好，无腹部手术史。常规四孔法切除胆囊后改变患者体位，与妇科医师配合行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。腹腔镜探查盆腹腔，距宫角1.0cm处电凝剪断一侧子宫圆韧带、输卵管峡部卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带附件系膜至圆韧带断端，保留附件，同法处理对侧。剪开子宫膀胱返折腹膜，钝性分离子宫膀胱间隙至宫颈外口水平，然后与妇科医师配合经阴道切除子宫并取出，同时镜下监视以免副损伤3。1.5 LC加腹腔内粘连松解术 本组8例中男5例，女3例，2365岁，平均48.6岁。其中6例有腹部手术史，2例有慢性腹痛史。腹部B超示胆囊结石、胆囊炎。
6、腹腔镜探查见腹腔内不同程度粘连，主要有右肝膈面与前腹壁粘连、大网膜与腹壁粘连、腹腔内广泛膜状粘连、小肠与腹壁粘连等。直视下用电凝及剪刀逐一分离松解腹腔粘连。1.6 LC加肝囊肿开窗引流术 本组15例中男7例，女8例，3465岁，平均51.6岁。常规四孔法手术切除胆囊，后行肝囊肿开窗引流。距正常肝组织约0.3-0.5cm切除囊壁，吸出囊液，常规放置腹腔引流管。2 结 果本组96例腹腔镜联合手术均获成功，无中转开腹及并发症发生，术后均痊愈出院。平均手术时间55min，12h后开始进流质饮食，1236h肛门通气，平均住院4.5d，与常规LC相比未明显延长。3 讨 论3.1 腹腔镜联合手术病例的选择
7、腹腔镜联合手术可分为两类：有备手术和无备手术1。术前应尽量明确诊断，充分准备，减少无备手术的比例。目前腹腔镜联合手术主要用于:LC+阑尾切除术、LC+子宫肌瘤切除术、LC+附件切除或附件囊肿切除术、LC+腹腔镜辅助阴式全子宫切除术、LC+腹腔粘连松解术、LC+肝囊肿开窗引流术等，但应严格掌握其适应证，不应无原则的扩大联合手术的范围。3.2 腹腔镜联合手术的术前准备 术前完善必要的相关辅助检查，对患者进行综合评估，包括术前讨论及选择术式、手术操作、手术时间、是否留置尿管、术中出血及备血、术后处理等。如涉及其他科室，为避免医疗纠纷应请相关科室会诊或协助手术。3.3 腹腔镜联合手术的技术特点 本组9
8、6例腹腔镜联合手术我们均不增加切口只改变切口位置2，术中根据需要随时调整患者体位，常规探查腹腔，避免漏诊腹腔深部潜在的病变。一般先行无菌手术，后行污染手术；先行上腹部肝胆外科手术，再行妇科手术，先易后难，以防手术困难中转开腹致大切口。术毕再次常规检查术野，酌情放置引流管。3.4 腹腔镜联合手术的术后处理 术后给予相应的抗炎对症治疗，密切观察病情，仔细分析术后出现的各种异常情况，明确是哪种手术出现的并发症，及时做出相应的处理。3.5 腹腔镜联合手术的优点 腹腔镜手术可以对全腹进行实时、直观探查4，处理不同部位病变比开腹手术更加灵活有效，主要表现在：(1)建立气腹后，肠管压向腹腔低位，使手术空间更
9、加开阔，利于操作5；(2)手术均不增加切口，根据需要改变患者体位，减少了不必要的创伤；(3)术中全面探查腹腔，直观显示病灶，避免漏诊腹腔深部潜在的病变。 腹腔镜联合手术患者创伤小，痛苦轻，并发症少，可早期下床活动，对胃肠道刺激小，肠道功能恢复快，一次麻醉和手术可完成多个部位的治疗，避免了多个脏器病变由多科室行多次手术对患者造成的痛苦，并降低了医疗费用，减轻了患者的经济负担。随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜手术领域的扩展，只要严格掌握腹腔镜手术的操作规范，结合丰富的临床经验，腹腔镜联合手术的领域也将不断扩展，其优越性将被更多的医师和患者接受。【参考文献】1 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学M.北京:军事医学科学出版社,2004:275.2 赵增双.腹腔镜联合手术中不增加切口只改变切口位置的临床价值J.中国微创外科杂志。2004，4(6)：474-475.3 李平贵,彭德涛,胡朝辉,等.腹腔镜辅助阴式子宫切除61例临床报道J.中国内镜杂志。2006，12(4):439.4 王秋生,邓绍庆,李恩宽,等.腹腔镜联合手术J.中华外科杂志,1997,35(2):84-88.5 黎介寿,吴孟超.普通外科手术学M.2版.北京:人民军医出版社,2007:682.
