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1、一、药事管理制度一、药事管理（一）药事管理暨药物治疗学委员会设主任委员一名，由医院主管院长担 任；副主任委员两名，由医务科及药学部门负责人担任;委员由具有高级技术职 务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。（二）负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关 法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并 监督实施。（三）根据国家 基本用 药目录、处方管理办法、国家处 方集、药品采购供应质量管理规范等制订本机构药品处方集和基本用 药供应目录.建立新药引进审批制度，制定新药遴选原则，组织对新药的评审论 证工作。（四）建立由医师、
2、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用 药工作。对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。遵循安全、 有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。（五）遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品 说明书等合理使用药物；建立临床用药监测、评价和超常预警制度，定期组织临 床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。点评结果及时通报反馈， 发现问题及时沟通解决。（六）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床 应用指导原则，制定我院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床 应用分级管理制度。定期组织临床药师对抗菌药
3、物合理使用情况进行统计分析， 及时反馈通报和解决问题。（七）建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床 科室发 现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立 即向药学部门报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品 不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。（八）结合临床和药物治疗，开展临床药学和药学研究工作，并提供必要 的工作条件，制订相应管理制度，加强领导与管理.（九）临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理暨药物 治疗学委员会审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品，其 他科室或者部门不
4、得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采 购供应的药品。（十）制订药品米购制度和工作流程，编制药品米购计划，按规定购入药 品；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品入库检查、验收制度； 不得购入和使用不符合有关规定的药品.二、（十一）制定和执行药品保管制度，定期对库存药品进行养护与质量检 查。药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。化 学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放.三、（十二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管 理的药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定 期进行培训和
5、检查，发现问题及时纠正处理。四、（十三）药学专业技术人员应当严格按照药品管理法、处方管理办 法、药品调剂质量管理规范等有关法律、法规、规章制度和技术操作规程，认 真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知 用法用量和注意事项，指导患者安全用药.为保障患者用药安全，除药品质量原 因外，药品一经发出，不得退换。五、（十四）建立健全医院药品质量管理体系与质量管理目标，按照国家法 律、法规，对医院药品的采购、贮存、调剂、和临床使用等全过程实施严格的管 理与监督；定期进行检查，对存在的问题及时沟通解决。六、（十五）门急诊药品调剂室实行大窗口发药。住院药品调剂室中心药站 对注射
6、剂按日剂量配发，摆药室对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。七、（十六）建立静脉用药调配中心，报市卫生行政部门备案，由市卫生行政 部门组织技术审核，验收合格后对肠外营养液、化疗药品静脉用药实行集中调配 供应.八、（十七）定期召开工作会议，有完整的会议记录，对我院药事工作定期做 阶段性分析、总结，讨论研究药事工作中的有关问题，并针对存在的问题采取有 效措施予以解决。九、（十八）定期组织学习及学术讲座。十、二、临床用药管理制度1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理 的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、 有效、经济的原则，加强协作，知识互
7、补，共同为病人用药的安全性负责。2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定 医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内 组织有效的供应。3、医院制定有相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意.在临床诊 疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做 出分析记录。5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学 人员须在核对处方签字后方可发药。6、医院制定有药
8、物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这 些规范与管理流程，并能得到切实地执行。7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、 备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根 据临床需要协商确定。（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个 月前返病区药房调换新批号。（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径.8、药品不良反应监测报告制度（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不
9、良反应，应立即报告病人 的主管医生，并通告医务处及药剂科。（2）药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日） 前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反 应报告表，并按规定程序上报。（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗 及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医 务处（科）。（5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取 有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。9、用药错误监测报告制度医院建立
10、一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登 记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误， 改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找 原因，在于总结经验、吸取教训.改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培 训，药师、医师、护师都要参与培训。10、建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可 能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回 的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11、实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院
11、药品消耗及用药结构情 况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向， 以供院领导决策.12、严格监督考核.把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准.三、药剂科工作制度1。药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法 规和药品管理的职能性.2。必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定 及处方管理办法等相关的法律法规.3。具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管 理和药学服务等有关药事管理工作。4。应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程 和岗位责任制，并认真落实和执
12、行。5。应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握 专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平.6。结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规 划和服务工作计划，并予以实施。7。必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识.积极倡导和鼓励药师参与 临床药物治疗工作，开展临床药学服务。8。建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药 师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。四、调剂室工作制度1。从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、 年龄、药品名称、剂量、剂型、服
13、用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2。配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行.3。遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正 后再行调配.4。配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准 确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。5。散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期 药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6。含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精 神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。7。配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质
14、现象或标签 模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时 炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9。处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应 经另一人核对，或由发药人核对,对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下， 做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。10。药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细 写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇 匀”.外用药应注明“用前摇匀及“不可内服”等字样。11。发
15、药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事 项，在门诊有药师提供临床药学服务。12。急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其 余按先后次序配发。13。做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁14。认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应 情况和介绍新药。15。调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用 具使用后立即洗刷干净，放回原处。16。其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。五、药房值班工作制度1. 药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2. 参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药 品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。3. 值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之 所急，保证患者的用药安全。4. 应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有 重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和 需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。5. 应保持值班室内，干净整齐,工作区与休息区应分隔开。
