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1、特种设备安装改造维修告知单（注 1）告知单编号（注 2）施工单位：（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证 编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证 编号许可证 有效期联系人电话固定电话：传真手机：地址由卩编使用单位全称组织机构代码：联系人电话固定电话：传真手机：地址由卩编施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准 确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例 和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督 管理和施工监督检验。注 1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注 2：告知单编号为：制
2、造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4 位）。注 3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。 附件二特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事特种设备安全监察条例调整范围内锅炉、压力 容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索 道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改 造、维修活动的施工单位。施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相 应的特种设备许可证。特种设备安装改造维修告知单按每台安装、改造、 维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工
3、 工号（施工单位组织机构代码）+年份（4 位）组成。注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相 一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号 ：填写施工单位组织机构代码（ 9 位 数）；年份：施工告知当年年份。取四位数。（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、 维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种 设备许可证上的名称一致。（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量 证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型 号（或参数）。（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其 名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一
4、致。（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许 可证编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门颁发的 特种设备制造许可证书上的编号完整填写。（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部 实际安装（使用）的详细地点。应准确、工整填写区（县）、 路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装 置）。（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类 设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行 告知义务的当天日期。（八）施工类别：按安装、改造、维修分别填写。（九）施工单位联系人：填写施工现场的负责人。（十）施工单位联系人电话：填写施工现场负责人的固定 电话和移动电话。
5、（十一）地址：按施工单位和设备使用（建设）单位的详 细地址分别填写，包括省 （自治区、直辖市）、市（地）、区 （县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。（十二）邮编：按单位所在地的邮政编码填写。（十三）使用单位全称：填写与使用（建设）单位工商营 业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个 人，则填写姓名和个人身份证号码。（十四）使用单位联系人：填写使用单位管理施工现场设 备安装改造维修的负责人姓名。（十五）使用单位联系人电话：填写使用单位施工现场管 理负责人的固定电话和移动电话。三、特别说明对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参 考压力管道使用登记管理规则（TSGD500
6、1-2009）的“登 记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附压力管 道安装清单。必须注明压力管道的类别及其相应的参数。四、提交的文件资料施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位 鲜公章）。同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受 理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的 特种设备许可证书复印件提供 1 份。附件三：示范文本1. 特种设备安装改造维修告知单（锅炉告知单编号:制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）设备名称蒸汽锅炉DZL4-1.25设备制造单位全 称X X X锅炉制造厂许可证 编号TSxxxxxxx-
7、xxxx设备安装地点南京市XX区（县）XX路（街） XX号XX厂动力车间（锅炉房）安装日期201x年X月X日施工单位全称X X X X X设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201x年X月X日联系人王X X电话固定电话：xxxxxxxx传真XXXXXXXX手机：Ixxxxxxxxxxx地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）X号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话：XXXXXXXX传真XXXXXXXX手机：Ixxxxxxxxxxx地址南京市XX区（县）XX
8、路（街、镇、乡、村）XX号邮编21xxxx施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性 承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法 规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监 督检验。注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。附件三：示范文本2. 特种设备安装改造维修告知单（压力容器）告知单编号: 制造单位设备编号施工单位组织机
9、构代码年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）设备名称丙酸冷却器，型号（参数）：X X X X （P二？、T二？、介质？）设备制造单位全称X X压力容器制造有限公司许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点南京市XX区（县）XX路（街）XX号XX厂催化车间安装日期201x年X月X日施工单位全称X X X X X设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201x年X月X日联系人张X X电话固定电话：xxxxxxxx传真XXXXXXXX手机：Ixxxxxxxxxxx地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）xx
10、号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话：XXXXXXXX传真XXXXXXXX手机：Ixxxxxxxxxxx地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确 性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相 关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和 施工监督检验。注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年
11、份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。附件三：示范文本3. 特种设备安装改造维修告知单（压力管道）告知单编号: 制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份施工单位：X X X X X设备安装公司（加盖公章）设备名称APSA氮气站管道（GC1或GC2或GC3或GB1或GB2），（P二?, T二?，介质？，长度二？千米）设备制造单位全 称X X X压力管道元件制造厂许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点南京市XX区（县）XX路（街） XX号XX厂氮气站安装日期201x年X月X日施工单位全称X X X X X设备安装公司施工类
12、别安装（改造、维修）许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201x年X月X日联系人李X X电话固定电话：xxxxxxxx传真手机：IxxxxxxxxxxxXXXXXXXX地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX 号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话：XXXXXXXX传真手机：IxxxxxxxxxxxXXXXXXXX地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性 承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格
13、遵守特种设备安全监察条例和相关法 规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监 督检验。注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（组织机构代码）+年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。附件三：示范文本4. 特种设备安装改造维修告知单（电梯）告知单编号: 制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份施工单位：X X X X X电梯安装工程有限公司（加盖公章）设备名称曳引电梯；型号（参数）：ALP-II（Q/V;F/S/D）设备制造单位全称X
14、X X电梯有限公司许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点南京市XX区（县）XX路（街、 镇、乡、村）XX号XX小区安装日期201X年X月X日施工单位全称X X X X X电梯安装工程有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201X年X月X日联系人王X X电话固定电话：xxxxxxxx传真手机：IxxxxxxxxxxxXXXXXXXX地址XX省XX市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX 号邮编XXXXXX使用单位全称X X X X X公司 组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话：XXXXXXXX传真手机：IxxxxxxxxxxxXXXXXXXX地址南京市XX区（县）XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21xxxx施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1：告知单按每台
