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1、“医疗保险”基本知识解疑注：“医疗保险政策”随地区和时间的不同在变化，如以下内容与现有政策有异，以现有政策规定为准。一、 医疗保险的组成：医疗保险由两部分组织，第一部分“社会统筹”和“个人账户”两部分，其中：“个人账户”用于支付门诊和住院费个人负担部分，“社会统筹金”用于支付住院费和需长期门诊治疗的一些特殊疾病。二、“个人账户”：1、 “个人账户”由个人缴纳的和单位缴纳的一部分构成，单位缴纳的按年龄段分：（1）30周岁（含）以下划入1.2%（加上个人缴纳的2%，共3.2%）；（2）31-45岁，划入1.4%（加上个人缴纳的2%，共计3.4%）；（3）46岁以上的划入1.6%（加上个人缴纳的2%
2、，共计3.6%）。2、“个人账户”的支付方法：“个人账户”使用IC卡，通过网络系统管理，是参保人员就医、购药和结算医疗费用的凭证之一。“个人账户”余额可以结转下年度使用，跨统筹转移和继承，但不得提现或挪作他用。3、“个人账户”转移：（1）调离或异地安置的：按规定办理“个人账户”转移和IC卡注销，“个人账户”结余资金可随同转移；无法转移的，经医务人员机构核准，可一次性支付给本人。（2）调入的：应办理医疗保险手续，并转入其个人账户。4、如参保职工死亡的，其“个人账户”如何处理：（1）个人账户和IC卡注销，个人账户资金划入合法继承人的个人账户；（2）合法继承人未参保的，个人账户结余资金可一次性支付给
3、继承人；（3）没有合法继承人的，划入统筹基金。三、“统筹基金”的使用：1、起付标准：在职职工三级医疗机构600元，在职职工二级医疗机构500元，在职职工或未定级别的400元。2、年度内统筹基金支付限额为2900元，以上部分统筹金不予支付。3、超过起付标准以上部分，按所花住院费，分段计算：住院医疗费（元）统筹支付比例（%）个人自付比例（%）在职退休在职退休R5000858815125000R100008790131010000R20000899211820000R29000919496注：起付标准和最高支付限额随着年度职工平均工资的变化作相应调整。四、“大病统筹”使用：凡参加医保的人员必须参加大
4、病统筹。按每人每年120元，由单位和员工各负担一半，用于支付统筹支付限额以上，15万元以下的大病（其中大病统筹基金85%，个人负担15%）； 五、相关问题解答：1、因公出差、外出学习、准假探亲等患病在外地就医的参保人员怎样看病?其医疗费用如何报销?答：一般门诊就医的，医疗费用个人现金自付。属于急诊住院的，应在当地的基本医疗保险定点医疗机构就医，在一周内通知用人单位，并报统筹地区医保中心备案。病情稳定后，应及时转回本统筹地区定点医疗机构。住院医疗费用，先由个人用现金垫付，年度内结算，凭本人的医疗保险证、身份证、急诊证明、病历和有效医院票据等回用人单位按转往统筹地区外治疗个人支付的计算办法报销，然
5、后由用人单位在年度内统一向医保中心办理结算。2、转到统筹地区外治疗的条件是什么?如何办理审批?答：转到统筹地区外治疗的条件：一是本统筹地区限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症，二是经本统筹地区三级医疗机构或专科医疗机构，专家会诊仍未确诊的疑难病症；三是有统筹地区外基本医疗保险定点医疗机构接收治疗的意见。转到统筹地区外诊断治疗的人员，由就诊三级医疗机构副主任以上医师填写基本医疗保险异地转诊治疗审批表，统筹地区专家(副主任以上医师不少于3个)会诊签署意见，由就诊医疗机构的医疗保险管理部门审核登记，经主管院长审查签字，报医保中心核准后方可转往异地治疗。转到统筹地区外治疗，需进行特殊治疗的，应报医
6、保中心批准。3、转到统筹地区外治疗的医疗费用如何报销?答：转往异地治疗的医疗费用先由个人垫付。出院或终结治疗后凭基本医疗保险异地转诊治疗审批表、出院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件、及有效医疗费用收据，到医保中心按有关规定审核报销。 不符合转外地治疗条件或未经批准擅自转外地治疗的，统筹基金不予支付。4、进行特殊检查和特殊治疗的，如何办理手续?答：参保人员就医需做特殊检查和特殊治疗的，应由主治医师填写特殊检查和特殊治疗申请单，副主任以上医师签署意见，经所在定点医疗机构的职工医疗保险管理部门审核同意，报医保中心备案。费用在800元以上的项目需报医保中心审批后方可进行。抢救危重病人可先检治，后补办手续。
