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1、肠易激综合征的中西医结合诊疗策略 首都医科大学附属北京中医医院消化中心 张声生 肠易激综合征是临床常见的消化疾病之一， 不易被迅速确诊，我们可根据以下症状进行初步判断。肠易激综合征 (Irritable bowel syndrome，IBS) 是一种慢性功能性疾病， 可以发生于任何年龄，以 2040 岁的青壮年居多，男女之比约 1/2，占消化门诊量的20。我国IBS患病率约占人群的151，北京地区约为72-3 。 中西医对IBS的临床定义 肠易激综合征缺乏公认的形态学、生化指标或基因异常的改变4-5，其诊断只能基于症状学。肠易激综合征被定义为由一组功能性肠紊乱组成的疾病状态，其症状主要为腹部不
2、适并有排便功能紊乱。根据罗马II共识报告意见，缺乏腹痛/不适（如功能性腹泻、功能性功能性便秘、不明功能性肠紊乱和盆底共给失调）的功能性肠紊乱及缺乏功能性肠紊乱（如功能性腹痛和腹胀）的腹痛/不适应当作为不同的疾病加以诊断。 根据临床表现 IBS分为三个亚型：腹泻型（D-IBS）、便秘型(C-IBS)和便秘腹泻交替型。罗马II诊断标准中不同亚型的划分使临床研究和临床疗效评价更加具有可操作性。 中医学没有肠易激综合征病名，根据临床证候，中医药工作者常把IBS归属于“泄泻、腹痛、滞下、休息痢、郁证”等病证范畴。由此我们可以发现中医药工作者对便秘型IBS的认识与重视程度需要加强，可能和便秘型IBS就诊率
3、低相关。因此有必要把中医“便秘”的诊断列入其中，有效地发挥中医药治疗该病的优势。值得提出的是中医工作者早就认识本病并发的社会心理问题（如进行性焦虑或躯体化症），绝大多数肠易激综合征患者因腹部症状就诊时主要关心的问题是胃肠激若，其中尤其是腹痛（附图）。但他们叙述的非胃肠道症状却又比普通人群多，这种行为主要与患者并发社会心理问题有关，以前因为这一因素的干扰，只有16的患者得到了正确的诊断 6 。因此“郁证”的诊断为中医药治疗IBS提供了又一手段。 中西医对肠易激综合征的治疗共同点，就是提高患者的生存质量。中西医对IBS的认知过程 现代医学一般认为IBS病理生理学基础主要是胃肠动力学异常、内脏感觉异
4、常、精神因素、肠道感染与菌群失调 、神经内分泌因素等。而应用这些机制均难以全面解释 IBS的发病过程。最新观点认为， 它的发病是多因素综合的结果，其中心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用，并直接受中枢神经、内分泌和免疫系统的制约。 中医认为肠易激综合征主要病因病机有饮食不节、外感时邪、情志失调、素体阴虚或阳虚，致使脏腑气血失调，而出现气滞、瘀、寒、湿、热等内生的一系列病理过程。一些学者14强调情志失调是IBS的主要病因之一，中医学里虽五志与五脏相应，但情志主要由心主神志及肝主疏泄的功能调控，其中心主神志处于主导地位。因此提出从中医的整体观出发充分认识心与胃肠特别是心神与胃肠
5、功能之间的相互关系，对治疗IBS具有非常重要的意义。 心理社会因素与 IBS 中西医对IBS的诊断策略 有证据显示采用曼宁，罗马I和罗马II标准，根据症状学特征诊断肠易激综合征是可靠的。罗马I标准比曼宁标准更具选择性，可以从后者诊断的病例中筛选出亚型患者。而与罗马I标准相比，罗马II标准根据则又更具选择性，它可从罗马 I标准诊断的病例中筛选出亚型患者，因此，罗马II标准比曼宁标准和罗马I标准的诊断价值更大6 。中医药的临床特点就是基于四诊合参的症状学诊断，符合相应的“泄泻、腹痛、滞下、休息痢、郁证、便秘”诊断标准并进行证候分型是中医诊断IBS的基础。为了有效的进行中西医结合研究，有必要把这两种
6、诊断方法有机规范结合。 IBS诊断标准 罗马II标准 在先前的 12mo 中，腹部不适或腹痛有 12wk 时间，发作不必是连续性的，症状符合以下 3 点中的 2 点 1.排便后缓解2.排便频率改变3.粪便性状改变 以下症状补充支持 IBS 诊断 1.排便频率异常（“ 异常 ”定义为排便次数3 次 .d-1 或 3 次 .wk-1 ）2.粪便性状异常 ( 硬结或稀便 / 水样便 )3.排便过程异常（紧张，急迫或排便不尽感）4.粘液便5.腹胀或腹部膨隆感 IBS 症状分型 1.排便次数 3 次 .wk-12.排便次数 3 次 .d-13.粪便硬结或结块4.稀便或水样便5.排便用力6.便意窘迫7.排
7、便不尽感8.粘液便9.腹胀或腹部膨隆 腹泻为主型具备 2 、4 、6 中的 1 项或多项，但不具备 1 、3 、5 中任一项；或者具备 2 、4 、6 中的 2 项以上而不具备 1 、5 中任一项。 便秘为主型 具备 1 、3 、5 中的 1 项或多项，但不具备 2 、4 、6 中任 一项；或者具备 2 、4 、6 中的 2 项以上而不具备 2 、6 中任一项。 腹泻便秘交替型 上述症状交替出现。 鉴别的疾病主要包括溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠道肿瘤、吸收不良综合征、乳糖酶缺乏、甲亢、假性肠梗阻、先天性巨结肠、缺血性肠病等。 临床诊断流程（点击进入详细） 中医诊断分型 中华中医药学会脾胃病分会新
8、近查阅了近五年的关于IBS辩证论治的300余篇文献，从中选择64篇核心期刊文献进入统计。证型分布如图2。 参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 2003年于重庆推出的肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案) 17 , 制定以下标准。（点击进入详细） 图3：中西医结合诊断流程图 IBS的治疗尚没有一种药物和单一疗法能对病人完全有效，该病的治疗策略关键在于各自发挥在疾病发展过程中的优势。 中西医结合对IBS的治疗策略 中西医的治疗原则都是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗，注意治疗措施的个体化和综合运用，包括饮食、中西药物及心理行为治疗。中西
9、医结合的治疗策略在于发挥各自的优势。 一般治疗 告诉患者肠易激综合征的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。通过详细病史询问，了解患者求医原因，进行有针对性的解释；力求发现诱发因素(如饮食因素、某些应激事件等)并设法予以祛除。在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患者信任是IBS治疗的基础，轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。 非药物疗法 IBS病人与精神或心理因素等有关，因此非药物的膳食与生活方式指导、心理治疗、放松疗法、生物反馈治疗等对部分IBS患者具有积极的作用。 提供膳食和生活方式调整的指导建议，可能有助于缓解症状。 增加食物中纤维的
10、含量和食用粪便成型剂可以促进功能性便秘患者的肠蠕动，但是对腹部症状无效；这些食物对肠易激综合征患者的疗效尚不明确。另外，高纤食物不能在腹泻为主型肠易激综合征中使用，其它型的肠易激综合征患者应用之后耐受也很差。心理治疗包括精神疗法、催眠术及放松技术，这些疗法据报道可以改善肠易激综合征的某些症状，然而这些方法对便秘和持续性腹痛则无效。心理疗法对并发明显精神症状和有精神压力增大症状的患者更为有效。对一些病例，心理疗法则被认为是药物治疗失败时的最佳选择或作为药物治疗的辅助疗法。西药治疗 目前 IBS的药物治疗主要应用于缓解或消除症状，提高病人的生活质量。按症状表现可分成抗腹泻药、治疗便秘药、治疗腹痛药
11、、抗焦虑抑郁药物等，常用的IBS治疗药物见表1。 表 1 肠易激综合征的常用药物 腹泻治疗 调节肠道运动 洛哌丁胺（易蒙停） 苯乙哌啶 得舒特 舒丽启能 作用粘膜药物 思蜜达 便秘治疗 泻剂 麦麸 纤维素 车前子 舒立通 福松 乳果糖 动力药 西沙比利 依托比利 替加色罗 腹泻与便秘交替治疗 双向调节剂 得舒 特 舒丽启能 麦麸 腹痛治疗 解痉剂 匹维溴铵 美贝维林 奥替溴铵 曲美布汀 中枢治疗药物 抗抑郁药 阿米维林 百忧解 黛安神等 抗焦虑药 安眠灵 氟硝安定等替加色罗是目前市场上唯一FDA批准的治疗伴有便秘的IBS药物，这种5HT4受体激动剂对治疗IBS有很强疗效。匹维溴铵是一种对胃肠道
12、具有高度选择性解痉作用的钙拮抗药，对平滑肌的作用机制和其它钙拮抗剂一样，但对结肠平滑肌具有高度选择作用。匹维溴铵通过阻断钙离子流入肠壁平滑肌细胞，防止肌肉过度收缩而达到解痉作用，能消除肠平滑肌的高反应性，并增加肠道蠕动能力，因此广泛应用于肠易激综合征腹泻、便秘、腹痛的治疗。 中医药治疗 肠易激综合征是中医治疗的优势病种，多项研究显示中医对本病有良好的临床疗效 18-19 ，大但多停留在疏肝健脾等传统治法上，更加缺乏多中心、前瞻性、随机双盲平行对照研究 。国际上 20-21 同样只有少数中医药治疗本病随机双盲对照研究的总结报告。辩证分型治疗仍旧是中医药治疗 IBS的主流。 具体内容如下：（点击进
13、入详细） 中西医结合治疗时机的选择 中西医结合治疗选择的时机包括以下几个方面：一、轻症患者可单独采用中医辩证、中成药物及针灸治疗，较早的临床干预则更容易发挥中医药的优势，这和中医药强调整体治疗的概念是一致的。在机体失去平衡之前就提前干预，是“上工治未病”的原则，同时也发挥了中医因人而宜的辩证治疗原则。 二、中度症状的患者宜中西医联合治疗，一方面发挥辩证施治的优势，另一方面根据患者的临床症状选择相应的抗腹泻、治疗便秘和调节肠道运动的西药。这样又可以迅速解除患者的临床症状，提高患者的依从性，又为中药调理人体机能，恢复健康获得时间窗。 三、重症患者强调综合治疗。除针对疾病本身的中西医结合治疗外，也要
14、注重并发症的治疗，如患者的进行性焦虑和躯体化症状。除适度使用抗抑郁焦虑药物外，中医则可以根据郁证的辩证治疗。从而提高患者的生活质量并增加治疗的信心。 中西医结合治疗的终点与疗效评价体系 由于缺乏生化学指标，肠易激综合征治疗中最重要的效能终点就是症状。中西医药物的作用目标是：与肠功能紊乱相关的腹痛 /腹部不适改善；特异性症状、如腹痛、腹胀改变。欧洲学者的工作报告 6 强调了以下几点：4周时间足够可以评估药物对症状的控制效果；主要效能终点50的改善可以作为判定有效的标准；将随访期延长至停药后48周，如发生撤药反应，则可采用合理撤药方法和疗程。 当前仍然没有建立肠易激综合征疗效评价标准和共识意见。根
15、据罗马II共识标准的建议，在进行整体评估时，主要效能终点应当结合典型症状（腹痛、腹部不适、肠改变）。其它的相应指标还有如生活质量、心理状态和生理参数，虽然这些指标没有反应患者的症状，但可作为解释疗效的第二类有用指标。中西医结合的疗效评价体系可能更加能体现中国特色，同时可以和世界接轨，我们准备从事的一项研究就是建立一个“中医症状评价体系-生活质量评价体系-神经内分泌免疫网络的评价体系”的多维立体评价体系，为中医药治疗和中西医结合治疗IBS走向世界建立有用的平台。 总结：综上所述，中西医结合诊疗肠易激综合征的策略关键在于各自发挥在疾病发展过程中的优势。而开展多中心协作临床研究，建立符合实际的规范的中西医诊疗标准，进行有效的临床疗效评价，探讨中西医结合优势化的治疗方案，是进一步规范治疗、提高疗效的必由之路，也是中西医有效结合的关键环节之一。 参考文献
