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1、姓名 马文霞 性别 女 年龄 66 岁 门诊号 0 住院号 1031170姓名马文霞性别女年龄66民族汉族婚况已婚国籍中国职业退休职工出身地辽宁省开元市邮码471000工作单位洛阳市市直四小学家庭住址涧西区广文路5号1号楼病史陈述者患者本人可靠程度可靠发病节气小寒联系人崔曙红与病人关系母女地址同家庭地址电话28906071次入院时间2004-1-4 11:42:57病史采集时间2004-1-4 11:42:57入院记录主诉：胸痛并双下肢麻木两月余现病史：两月前，患者无明显诱因感后背发冷,在当地诊所给予按摩治疗稍减轻，20天前出现胸痛、身冷，给予针灸治疗，1周前上述症状加重，须应用止痛药方可缓解
2、，并出现左下肢麻木，继而右下肢麻木，在我院脊柱科经颈椎RI检查发现有“颈椎病”，给予“甘露醇、胞二磷胆碱针、”等药物治疗，（具体不详）效果欠佳，又至我院经胸椎RI检查后以“胸椎4、5、6、肿瘤合并不全瘫”为诊断收入我病区。发病以来，睡眠差，饮食可，大、小便正常。既往史：30年前患“腰椎、双膝关节风湿性关节炎”，口服药物治疗，“美尼尔氏综合征”、“肾盂肾炎”中药治疗痊愈，2000年外伤后致“右肩关节脱位并骨折”，在我院门诊行手法正复外固定治疗痊愈。现否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物过敏史，无其它手术史，无输血，中毒史。预防接种史不详。个人婚育家族史：生于辽宁开原市，69年迁居洛阳从事教育工作
3、，否认疫源疫区接触史。丈夫因病去世，育有一男一女，均体健。否认家族遗传病史。体格检查体温（T）36.9 脉搏（P）76次/分 呼吸（R）19 次/分 血压（BP）125/85mmHg神清语利，发育正常，营养中等，扶入病房，查体合作。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，脉强。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口、耳、鼻无异常分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，前胸壁皮肤平乳头以下感觉迟钝麻木，双肺呼吸音清，律齐、未闻及干湿啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘
4、下未触及，肠鸣音正常存在，双侧肾区无叩痛。外生殖器未见异常。大小便正常，脊柱及四肢检查见专科情况。专科情况：脊柱胸背部疼痛，压疼扣击痛明显，双侧胸阔对称无畸形，前胸壁皮肤平乳头水平感觉迟钝麻木，胸部有明显束带感，呈压迫样疼痛，双下肢皮肤感觉麻木，以右侧为重，双下肢肌力约4级，双上肢肌力正常，神经系统检查：腹壁反射消失、双侧膝腱反射亢进、巴彬斯基征（土）、跟腱反射减弱，余各项病理反射均为引出。颈部无明显疼痛，活动尚可。实验室检查：CT检查:自带（中信重机中心医院CT号3529）头颅外形如常，S4扫描显示左侧内囊后肢见数个小点状低密度病灶，边清，余部脑质未见异常，中线居中，脑沟、池、裂、正常幕上脑
5、室系统无扩大，颅板骨质异常。MR检查：编号（007931）颈椎生理屈度存在，椎体骨质增生，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘向后不同程度突出，硬膜囊受压变性，在横轴位上椎间隙向后方及左后方突出，硬膜囊受压、变直。C5-7水平黄韧带钙化，硬膜囊受压，C5-6水平脊髓矢状径约5MM，脊髓内未见明显异常信号；编号（007991）胸椎序列规整，T4、5、6椎体及附件骨质破坏，其内呈长T1、略长T2信号，边界不清楚。增强扫描椎体及附件破坏呈轻度强化，软组织肿块呈明显增强初步诊断：中医诊断：1.胸4、5、6椎肿瘤并不全瘫 2.颈椎病肝肾亏虚 督脉受损西医诊断：1.胸4、5、6椎肿瘤并不全瘫 2
6、.颈椎病住院医师：李东升 首次病程记录2001-5-22 9am患者两月前无明显诱因感后背发冷,在当地诊所给予按摩治疗稍减轻，20天前出现胸痛、身冷，给予针灸治疗，1周前上述症状加重，须应用止痛药方可缓解，并出现左下肢麻木，继而右下肢麻木，在我院脊柱科经颈椎RI检查发现有“颈椎病”，给予“甘露醇、胞二磷胆碱针、”等药物治疗，（具体不详）效果欠佳，又至我院经胸椎RI检查后以“胸椎4、5、6、肿瘤合并不全瘫”为诊断收入我病区。发病以来，睡眠差，饮食可，大、小便正常。专科情况：脊柱胸背部疼痛，压疼扣击痛明显，双侧胸阔对称无畸形，前胸壁皮肤平乳头水平以下感觉迟钝麻木，胸部有明显束带感，呈压迫样疼痛，双
7、下肢皮肤感觉麻木，以右侧为重，双下肢肌力约4级，双上肢肌力正常，神经系统检查：腹壁反射消失、双侧膝腱反射亢进、巴彬斯基征（土）、跟腱反射减弱，余各项病理反射均为引出。颈部无明显疼痛，活动尚可。CT检查:自带（中信重机中心医院CT号3529）头颅外形如常，S4扫描显示左侧内囊后肢见数个小点状低密度病灶，边清，余部脑质未见异常，中线居中，脑沟、池、裂、正常幕上脑室系统无扩大，颅板骨质异常。MR检查：编号（007931）颈椎生理屈度存在，椎体骨质增生，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘向后不痛程度突出，硬膜囊受压变性，在横轴位上椎间隙向后方及左后方突出，硬膜囊受压、变直。C5-7水平黄韧
8、带钙化，硬膜囊受压，C5-6水平脊髓失状径约5MM，脊髓内未见明显异常信号；编号（007991）胸椎序列规整，T4、5、6椎体及附件骨质破坏，其内呈长T1、略长T2信号，边界不清楚。增强扫描椎体及附件破坏呈轻度强化，软组织肿块呈明显增强。中医辨病辨证依据：无明显原因出现腰背疼痛，邪自内生，侵蚀骨质，阻滞气血，邪瘀互结，为肿为痛。舌质红，脉沉滞，为气血瘀滞之象。四诊合参，本病为胸椎肿瘤，证属肝肾亏虚邪淤内侵。西医诊断依据：鉴别诊断：本病应与脊柱结核、椎间盘突出、脑血管病相鉴别。初步诊断：中医诊断：1.胸4、5、6椎肿瘤并不全瘫 2.颈椎病肝肾亏虚 督脉受损西医诊断：1.胸4、5、6椎肿瘤并不全瘫
9、 2.颈椎病诊疗计划1、 骨科二级护理。2、普食。3、给予活血化瘀、止痛等药物。4、完善各项入院检查，做好术前准备。5、常规观察，对症处理，预防并发症。 李东升2004-1-5 9am 古建立副主任医师查房古主任查体并阅后认为患者无明显诱因出现双下肢麻木，胸痛症状2月，查体见胸背部疼痛，有明显束带感，局部压疼扣击通明显，神经系统检查：前胸壁皮肤平乳头水平以下感觉迟钝麻木，腹壁反射消失、双侧膝腱反射亢进、巴彬斯基征（土）、跟腱反射减弱，余各项病理反射均为引出，辅助检查：MR检查T4、5、6椎体及附件骨质破坏，根据病史及各项检查结果本病人病情发展较快，初步诊断：1.胸4、5、6椎肿瘤并不全瘫； 2
10、.颈椎病。证属肝肾亏虚 督脉受损。今日作ECT、B超及胸片，了解全身情况，待各项检查结果返回后在决定治疗方案。患者今日神志清，精神可，诉全身冷、疼，给予止痛药物应用，并应用活血化瘀药物，以减轻脊髓水肿。 李东升2004-1-6 9am 冯峰主任医师查房患者两月前无明显诱因感后背发冷,在当地诊所给予按摩治疗稍减轻，20天前出现胸痛、身冷，须应用止痛药方可缓解，并出现左下肢麻木，继而右下肢麻木，给予“甘露醇、胞二磷胆碱针、”等药物治疗，后至我院经胸椎RI检查后以“胸椎4、5、6、肿瘤合并不全瘫”为诊断收入我病区。发病以来，睡眠差，饮食可，大、小便正常。专科情况：脊柱胸背部疼痛，压疼扣击痛明显，双侧
11、胸阔对称无畸形，前胸壁皮肤平乳头水平以下感觉迟钝麻木，胸部有明显束带感，呈压迫样疼痛，双下肢皮肤感觉麻木，以右侧为重，双下肢肌力约4级，双上肢肌力正常，神经系统检查：腹壁反射消失、双侧膝腱反射亢进、巴彬斯基征（土）、跟腱反射减弱，余各项病理反射均为引出。颈部无明显疼痛，活动尚可。MR检查：颈椎生理屈度存在，椎体骨质增生，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘向后不痛程度突出，硬膜囊受压变性，在横轴位上椎间隙向后方及左后方突出，硬膜囊受压、变直。C5-7水平黄韧带钙化，硬膜囊受压，C5-6水平脊髓失状径约5MM，脊髓内未见明显异常信号；胸椎序列规整，T4、5、6椎体及附件骨质破坏，其内呈
12、长T1、略长T2信号，边界不清楚。增强扫描椎体及附件破坏呈轻度强化，软组织肿块呈明显增强。B超提示左乳腺囊肿，心电图提示下壁心肌缺血，初步诊断：1.胸4、5、6椎肿瘤并不全瘫； 2.颈椎病；3.冠心病；4.左乳腺囊肿。证属肝肾亏虚 督脉受损。继续作ECT、及胸片，胸腰椎平片，了解全身情况，待各项检查结果返回后在决定治疗方案。目前先给予活血药物应用，同时给予温阳补气药物应用。李东升2004-1-8 9am 冯峰主任医师查房ECT检查提示胸5、腰4椎体骨质代谢异常，腰椎平片提示腰椎退行性变，腰5椎间盘突出，腰45椎体血管瘤不排除。胸腰椎CT提示胸椎多发恶性变，考虑转移癌，骨髓瘤、淋巴瘤。冯峰主任查
13、房后认为：综合各项检查，本病为转移癌的可能性最大，根据病情可于近期行胸椎肿瘤切除，椎管减压术，征求病人及家属意见，均同意手术治疗。李东升术前小节2004-1-9 9am患者两月前无明显诱因感后背发冷,在当地诊所给予按摩治疗稍减轻，20天前出现胸痛、身冷，须应用止痛药方可缓解，并出现左下肢麻木，继而右下肢麻木。专科情况：脊柱胸背部疼痛，压疼扣击痛明显，双侧胸阔对称无畸形，前胸壁皮肤平乳头水平以下感觉迟钝麻木，胸部有明显束带感，呈压迫样疼痛，双下肢皮肤感觉麻木，以右侧为重，双下肢肌力约4级，双上肢肌力正常，神经系统检查：腹壁反射消失、双侧膝腱反射亢进、巴彬斯基征（土）、跟腱反射减弱，余各项病理反射
14、均为引出。颈部无明显疼痛，活动尚可。MR检查：颈椎生理屈度存在，椎体骨质增生，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘向后不痛程度突出，硬膜囊受压变性，在横轴位上椎间隙向后方及左后方突出，硬膜囊受压、变直。C5-7水平黄韧带钙化，硬膜囊受压，C5-6水平脊髓失状径约5MM，脊髓内未见明显异常信号；编号（007991）胸椎序列规整，T4、5、6椎体及附件骨质破坏，其内呈长T1、略长T2信号，边界不清楚。增强扫描椎体及附件破坏呈轻度强化，软组织肿块呈明显增强。ECT检查提示胸5、腰4椎体骨质代谢异常，腰椎平片提示腰椎退行性变，腰5椎间盘突出，腰45椎体血管瘤不排除。胸腰椎CT提示胸椎多发恶性
15、变，考虑转移癌，骨髓瘤、淋巴瘤。B超提示左乳腺囊肿，心电图提示下壁心肌缺血。初步诊断：1.胸4、5、6椎转移癌并不全瘫？ 2.颈椎病；3.冠心病；4.左乳腺囊肿；5.腰45椎体转移癌？6.腰5椎间盘突出。根据冯峰主任及病人意见，拟于下周一上午在全麻下行胸4、5、6椎转移癌并不全瘫椎管减压术，具体手术方案见术前记录。术中可能的情况和意外已向患者及家属讲明，并征得同意。李东升病人姓名马温霞性别女年龄66岁住院号1031170简要病情：脊柱胸背部疼痛，压疼扣击痛明显，双侧胸阔对称无畸形，前胸壁皮肤平乳头水平以下感觉迟钝麻木，胸部有明显束带感，呈压迫样疼痛，双下肢皮肤感觉麻木，以右侧为重，双下肢肌力约4级，双上肢肌力正常，神经系统检查：腹壁反射消失、双侧膝腱反射亢进、巴
