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1、半髋关节置换与DHS内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较【摘要】 目的分析比较半髋关节置换与DHS内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的疗效，探讨治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的合理治疗方法。方法回顾性分析2002年6月2005年10月期间接受半髋关节置换或DHS内固定治疗且具有完整资料的126例高龄股骨转子间骨折。其中半髋关节置换组53例，DHS内固定组73例；均合并有多系统内科疾病，且伴有严重骨质疏松；按改良EvensJensen分型，均为不稳定型骨折。比较2种治疗方法在手术时间、术中或术后输血量、术后卧床时间、术后并发症发生率及术后1年髋关节评分等方面的指标。结果半髋关节置换组
2、和DHS内固定组的平均随访时间分别为16、18个月。半髋关节置换组与DHS内固定组相比，术后卧床时间明显缩短、手术并发症发生率明显降低、术后1年关节功能评分明显增高，两者的差异具有显着性意义()。但两组的手术时间和输血量却无显着性差异()。结论骨水泥型半髋关节置换具有允许术后早期完全负重活动、并发症发生率低和功能恢复满意等优点，是治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的较合理的手术方法。【关键词】 半髋关节置换； DHS内固定； 股骨转子间骨折； 高龄患者； 不稳定型骨折股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，随着我国人口的老年化，高龄股骨转子间骨折的发生率在不断上升。对该类型骨折应尽早手术治疗已成为大多数
3、医生的共识，但就是否选用人工关节置换存在着争议1,2，文献报道不多。本文通过回顾性分析本院在2002年6月2005年10月间治疗的高龄股骨转子间骨折126例(半髋关节置换组53例，DHS内固定组73例)，比较2种方法的疗效，探讨治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的合理治疗方式。1 资料与方法一般资料 2002年6月2005年10月，应用半髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折53例。其中男13例，女40例。年龄7797岁，平均岁。选取同期行DHS内固定治疗的年龄相当且具有完整资料的高龄股骨转子间骨折病例作比较分析。共73例，其中男25例，女48例。年龄7593岁，平均岁。2组的受伤原因均为行走时摔倒致伤
4、。按改良EvensJensen分型，2组均为不稳定型骨折。半髋关节置换组：型34例，型19例；DHS内固定组：型63例，型10例。两组骨折类型构成比存在显着性差异(x2检验，)，半髋关节置换组骨折的不稳定程度较大。 经双能骨密度测量检查，2组患者均伴有严重骨质疏松。同时，2组患者均合并多系统的内科疾病，根据美国麻醉师协会病情评估分级标准，对患者术前的健康状况进行评估(表1)，2组患者的健康状况没有显着性差异(x2检验，)。 患者伤前的关节功能状况用 Chan助行指数3(表2)作粗略评估，两组患者伤前的关节功能状况没有显着性差异(x2检验，)(表3)。表1 术前的健康状况评估(ASA Class
5、ification)表2Chan助行指数表3 伤前关节功能状况评估内植物的选择 半髋关节置换术选用国产或者进口的加长柄型双极人工半髋关节(北京力达康公司、Depuy公司)，全部为骨水泥型假体，假体柄长度为160 mm。DHS内固定术选用进口的动力髋螺钉(Mathys公司)。术前准备对患者健康状况进行评估，治疗内科合并症，争取尽快手术(一般伤后3 d内手术)。手术方法半髋关节置换术：患者取仰卧体位。作髋外侧Hardinge直切口，于阔筋膜张肌与臀中肌间隙，沿股骨大转子前缘分离显露骨折部位及关节囊，尽量保留臀中肌止点。行股骨颈截骨，取出股骨头，保留大、小转子骨折块及附着的筋膜。将小转子骨折块复位，
6、用钢丝捆绑固定，但暂不将钢丝完全收紧，待将假体柄用骨水泥固定后才完全收紧。选用较小的髓腔锉扩髓，小心避免损伤股骨近段骨皮质。根据术中测量股骨头直径及扩髓最终所用的髓腔锉之大小选择合适的加长柄假体。采用标准第三代骨水泥技术安装假体柄，安装时要注意保持假体柄正确的前倾角度和位置高度：以股骨小转子位置作参照确定前倾角，假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。将关节复位时要注意避免扭转暴力，以防股骨近段骨折。将臀中肌止点缝回到大转子上，合并有大转子骨折时，需将附有臀中肌的大转子骨折块复位并用钢丝固定(图1ab)图1a 术前X线片示典型的B型股骨转子间骨折图1b 术后X线片示将小转子骨折块复位后
7、用钢丝捆绑固定，应用骨水泥型加长柄双极假体行半髋关节置换 DHS内固定术：患者仰卧于牵引手术床上，在C型臂X线机透视下行骨折闭合复位。作髋外侧直切口，在瞄准器导引下穿入导针，确保导针在正位像位于股骨颈下13及侧位像位于股骨颈中央。按操作程序依次行扩髓、髋螺钉置入及安装DHS接骨板。术后处理 密切监测生命征，继续治疗内科合并症，预防术后并发症。术后第2 d开始行主动及被动患髋关节功能锻炼。半髋关节置换的患者通常在术后1周内即可扶拐下地完全负重活动，而DHS内固定的患者则要根据术后X线片情况延迟到术后34周才让患者扶拐下地部分负重活动。资料处理 应用SPSS 软件进行统计学分析。采用x2检验或t检
8、验对2个治疗组的骨折类型构成比、术前健康状况、伤前关节功能状况、手术时间、术中或术后输血量、术后卧床时间、术后并发症发生率及术后1年关节功能状况进行比较，认为差异具有显着性意义。2 结果随访 半髋关节置换组的随访时间648个月，平均16个月。DHS内固定组的随访时间650个月，平均18个月。随访612个月内，半髋关节置换组有1例因心血管意外死亡；DHS内固定组有1例因心血管意外死亡，1例因脑血管意外死亡。手术时间 半髋关节置换组的手术时间60120 min,平均70 min，DHS内固定组的手术时间45100 min，平均60 min，两组手术时间无显着性差异(t检验，)。术中或术后输血量 半
9、髋关节置换组的输血量0600 ml，平均300 ml，DHS内固定组的输血量0600 ml，平均280 ml，两组输血量无显着性差异(t检验，)。术后卧床时间 半髋关节置换组的卧床时间27 d,平均4 d，DHS内固定组的卧床时间2142 d,平均25 d，2组的术后卧床时间具有显着性差异(t检验，)。术后并发症发生率(表4)内科并发症 DHS内固定组有5例肺部感染，3例泌尿道感染，2例骶尾部压疮，1例脑血管意外，经内科治疗后均治愈或好转。半髋关节置换组有1例下肢深静脉栓塞，应用低分子肝素后治愈。内植物相关并发症 DHS内固定组有7例髋螺钉松动，2例髋内翻畸形，2例螺丝钉断裂，1例出现髋螺钉切
10、割股骨头。髋螺钉松动和切割的病例予牵引制动，待骨折愈合后取出内植物；断螺丝钉的病例予更换加长的DHS接骨板及骨折部位植骨处理后骨折愈合。半髋关节置换组有2例出现大腿前疼痛，予对症处理后缓解，未发现假体感染、松动和脱位等并发症。表4 术后并发症发生率2组的内科并发症发生率和内植物相关并发症发生率的差异均具有显着性意义(x2检验，)术后1年关节功能恢复情况术后1年髋关节功能按评分2(表5)：半髋关节置换组1825分,平均23分，DHS内固定组1522分,平均19分，2组分数的差异具有显着性意义(t检验，)。表5 髋关节评分*3 讨论 老年髋部骨折是老年人死亡的“警钟”，骨折后1年内的死亡率高达15
11、%204。股骨转子间骨折的发病年龄在老年髋部骨折中最高，患者的全身状况往往较差，大多数高龄股骨转子间骨折的患者合并有多系统内科疾病。因此，手术治疗应满足尽量减小创伤、尽快恢复负重功能、尽早离床活动和有效预防并发症等基本要求。高龄股骨转子间骨折的患者多伴有严重骨质疏松，且多为不稳定型骨折，因此治疗难度大。 因股骨转子间骨折出现股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的发生率均较低(分别1、55)，目前对股骨转子间骨折的治疗多倾向于手术内固定。近年来普遍应用的内固定器材包括以DHS和DCS为代表的髓外固定以及以Gamma钉和PFN为代表的髓内固定两大类，临床实践证实内固定对大多数股骨转子间骨折的治疗效果是满意
12、的。但在伴有严重骨质疏松的患者，骨质对内固定的把持力和支撑力不足，加上骨折的不稳定性，2种内固定的失效率均较高6，7。Kim8报道在伴有骨质疏松的不稳定型转子间骨折，DHS内固定的失效率高达28，认为骨质疏松和骨折的不稳定性是导致内固定失效的最主要因素。同时，内固定不能满足早期下地负重活动的要求，也不利于预防卧床并发症的发生。 自上世纪80年代起，已有学者尝试运用带股骨矩的人工半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折。近年来，也有作者报道运用标准或加长柄人工半髋关节置换治疗该类型骨折3,911，并取得了满意的疗效，但应用人工关节置换作为股骨转子间骨折的初次治疗仍未得到广泛地接受1,2。 本组
13、126例均为高龄伴有严重骨质疏松的患者，2个治疗组均为不稳定型骨折。两组的手术时间和输血量无显着差异，说明2种手术方法的创伤程度相当。半髋关节置换组的术后卧床时间明显缩短，在2组患者术前健康状况相当的前提下，半髋关节置换组术后内科并发症的发生率却明显低于DHS内固定组，说明半髋关节置换能让患者早期负重活动，可有效地预防卧床并发症。半髋关节置换组的内植物相关并发症发生率也明显低于DHS内固定组，在2组伤前的关节功能状况相当的前提下，半髋关节置换组术后1年关节功能却明显优于DHS内固定组，说明半髋关节置换能有效减少内植物相关并发症的发生率，有利于术后关节功能恢复。通过以上比较分析，可以认为半髋关节
14、置换的近期疗效优于DHS内固定。 有关人工关节置换治疗股骨转子间骨折的远期疗效的报道不多，成为争论的焦点。George J等1报道60例因内固定失效而行人工关节置换的股骨转子间骨折患者，平均随访5年(215年)，人工关节的7年的保养率达97，10年的保养率达。半髋关节置换较全髋关节置换手术创伤小且稳定性好，关节脱位的发生率低，除髋臼关节面有明显破坏的病例外，一般主张行半髋关节置换。George J1也证实在一般情况下两者的远期疗效无明显差异。 人工髋关节假体柄的稳定性依靠股骨矩的乘托和假体柄与骨髓腔的紧密压配。不稳定型转子间骨折较股骨颈骨折位置低，且合并有小转子骨折，因此股骨矩的乘托力弱。选用
15、长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和介面长度，有效分散应力，减少了假体柄松动下沉的发生率。 综上所述，骨水泥型半髋关节置换具有允许术后早期完全负重活动、并发症发生率低和功能恢复满意等优点。适用于高龄、骨折类型不稳定、合并严重骨质疏松、健康状况差、预期寿命短的患者。是治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的较合理的手术方法。【参考文献】 1 George J,Daniel J. Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures.J Bone Joint Surg(Am),2003,85:899-904. 2 James P,Jane M,Emil H. The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur.Clin Orthop,2004,429:4-53.3 Chan KC
