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1、附件1： 省辖市医疗机构血液透析基本情况调查表 市卫生局（盖章） 填报日期：20 年 月 日序号医疗机构名称医院等级透析室准入登记时间透析机数量（台）人员配置（人）月平均透析人次是否使用可复用透析器是否开展病例信息登记医师护士技师合计 所1附件2：医疗机构血液透析室管理工作情况自查表 医院填报（盖章） 医院法人签名 一、血液透析室工作总体情况1、医院等级 ，医院性质 ；2、现有透析机总数 台，月平均透析病人总数 人次；3、是否使用可复用透析器？二、医疗机构血液透析室基本条件1、是否经当地卫生行政部门批准并进行执业登记？（请提供符合标准的执业许可材料复印件1份）2、透析室分区布局能否满足工作需要
2、，是否符合医院感染控制要求？具备下列哪些基本功能区域？（1）普通透析治疗区（ ）； （2）隔离透析治疗区（ ）；（3）水处理间（ ）； （4）治疗室（ ）；（5）候诊区( )； （6）接诊区（ ）；（7）储存室（ ）； （8）污物处理区（ ）；（9）医务人员办公室（ ）； （10）复用间（ ）。3、人员配置情况：人员类别配置总数（名）中级职称以上（名）肾脏病学专业（名）有三个月以上三级医院工作或进修经历（名）按照基本标准短缺（名）医师护士技师其他4、房屋设施情况：（1）透析单元间距能否满足医疗救治及医院感染控制的需要？每个透析单元使用面积 平方米？（2）护士工作站是否设在透析治疗区 ？（3）水
3、处理间使用面积 平方米，是水处理机占地面积的 倍？5、设备配备情况：（1）基本设备配备情况：配备血液透析机 台；水处理设备性能及运行状态 ；是否有供氧装置 ；是否有负压吸引装置 ；是否开展透析器复用 ；复用设备性能及运行状态 。（2）急救设备配备情况：是否配备心脏除颤仪 ；是否配备简易呼吸器 ；是否配备抢救车 。（3）信息化设备配备情况： 是否配备电脑 ，能否上网 ，是否配置打印机 。6、规章制度建设情况：建立并落实下列哪些规章制度？ （1）医院感染控制及消毒隔离制度( );（2）透析液和透析用水质量监测制度；（3）医院感染监测和报告制度（ ）；（4）设备设施及一次性物品管理制度（ ）；（5）
4、患者登记和医疗文书管理制度（ ）；（6）医务人员职业安全管理制度（ ）；（7）血液透析质量管理制度（ ）；（8）病例信息报送制度（ ）；（9）其他管理制度（ ）。三、管理职责及规章制度落实情况：1、是否根据本单位实际制定并落实技术规范和操作规程？2、是否明确各类工作人员岗位职责？有哪些？3、是否按要求设置负责人全面负责透析室医疗质量管理工作？（简述负责人的职称、专业及从事血液透析室管理工作经历）4、是否设置护士长或护理组长负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理？（简述护士长的职称及从事血液透析室管理工作经历）四、医院感染预防与控制：1、透析室建筑布局是否合理？（ ）2、医疗器械、器具
5、的消毒工作是否达到有关技术规范？（ ）3、消毒药械、一次性医疗器械和器具的配备和使用是否符合国家有关规定？（ ）4、每次透析结束后，能否按要求对透析机、透析单元及地面等进行有效清洁、消毒？（ ）5、是否按照有关规定对透析液和透析用水进行质量检测？（简述检测方法）6、是否定期冲洗消毒水处理系统并进行水质检测？（简述检测方法及时限）7、是否对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒的相关检查，并定期复查？（ ）8、是否对乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者做到隔离专机透析？（ ）9、开展透析器复用的透析室，简述执行血液透析器复用操作规范的有关情况。五、人员培训和职业安全防护情况：（1）是否制定工作人员
6、岗位培训计划？（简述落实情况）。透析室护士已参加省卫生厅岗位培训 人， 待培训 人，（二级医院简述近两年选派医护人员到三级医院进修的计划）。（2）简述加强医务人员职业安全防护和健康管理工作的落实情况。六、在执行相关标准、规范过程中遇到的问题及困难。附件3：省辖市卫生局血液透析室管理情况自查报告 市卫生局（盖章） 填报日期：20 年 月 日一、本市开展血液透析医疗机构工作总体情况1、开展血液透析的医疗机构总数 所 其中：综合医院 所，专科医院 所，其他 所； 三级医院 所，二级医院 所，一级医院 所其他 所。2、开展血液透析的医疗机构透析机总数 台，月平均透析病人总数 人次。3、使用可复用透析器的医疗机构总数 所。二、是否及时转发省卫生厅有关血液透析室管理文件，并对本辖区血液透析室管理提出具体要求？（请注明所发文件的名称及文件号，简述提出的具体要求）三、是否积极推动辖区内医疗机构血液透析室开展透析病例信息登记工作？（具备开展血液透析病例信息登记条件的医疗机构 所，已按照要求上报病例信息的医疗机构 所）。四、是否认真履行监管职能，按照省卫生厅要求对辖区内医疗机构血液透析室进行专项检查？（简述专项检查的具体做法、检查医疗机构数量、关停不合格血液透析室数量、关停原因及关停医疗机构名称）
