肾脏肿瘤诊断检查.doc

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1、肾脏肿瘤诊断检查诊断检查诊断：肾细胞癌早期无特殊表现，病人可以无自觉症状，偶尔因健康体检或其他原因行B 超检查时发现。以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌，但此叁联征大多为晚期肾癌的表现，预后不良。近来随着B 超、CT 等检查的广泛应用，肾癌的诊断准确率大大提高了。实验室检查：1.尿常规 可见到肉眼和镜下血尿。2.红细胞沉降率(血沉) 可增快。发生率为50%。3.CEA 癌胚抗原 可增高。4.尿脱落细胞 有18%58%的患者尿中可查及癌细胞。无定位价值。5.纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血FDP 含量远高于正常水

2、平，尤以肾癌为显着，可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关，促进了沉淀之纤维蛋白溶解。6.烯醇酶 肾癌组织中烯醇酶比正常肾组织高34 倍。肿瘤切除后，烯醇酶值下降，肿瘤复发病人血清中此酶升高者占87.5%，有助于疗效观察和病情追踪。7.2-MG(2 微球蛋白) 肾透明细胞癌中，87.5%的病人血2-MG 增高。8.血常规检查 部分患者表现单纯性红细胞增多，血红蛋白155g/L，血细胞比容50%。此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致。发生率为3%4%。血尿所致贫血，占30%50%。9.血钙增高 发生率为10%。可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子，产生类甲状旁腺素物质，或肿瘤骨转移。1

3、0.肝功能异常 占15%20%。11.端粒酶活性测定 端粒酶是合成端粒DNA 的反转录酶。在防止染色体复制过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用。它与肿瘤恶性程度有关。端粒酶活性测定呈阳性表达，强度高者恶性程度高。12.病理学检查 肾细胞癌的病理改变是外观为不规则圆形或椭圆形肿块，有一层纤维包膜，肾内多发病灶占5%。瘤体大小不一，血供丰富，血管怒张，有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关。瘤体多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，中心坏死区形成囊肿。肿瘤钙化于青少年肾癌更多见，呈斑块、壳状。肿瘤可侵犯邻近脂肪、肌肉、血管、淋巴管，且易形成静脉内癌变，累者占

4、10%。肾癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌最常见。肾癌可通过血液、淋巴和直接浸润叁条途径转移。肺和骨骼为最常见的转移部位，其他还有肝、脑、皮肤、甲状腺等。病理学检查可见透明细胞体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深，细胞质多呈透明；细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，色暗，细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少，核略深染。颗粒细胞生长活跃，故其恶性程度较透明细胞癌为高。这两种癌细胞可单独存在，也可同时出现于同一种瘤内，若肿瘤大多为透明细胞则称为肾透明细胞癌，反之为肾颗粒细胞癌。60%70%为两种细胞的混合癌。未分化癌细胞呈梭

5、形，核较大或大小不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，其恶性程度较前两种癌细胞类型更高。其他辅助检查：1.超声波诊断 由于超声波检查方法简便，无创伤性，可反复进行，因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用。B 型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。现已于体检时常规应用，并作为临床上肾癌首选检查方法。超声影像学的主要表现有：肾外形局部增大或呈分叶状；肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位，或显示不清。如肿瘤侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁淋巴结转移，超

6、声可见低回声肿大的淋巴结；下腔静脉或肾静脉瘤栓时，血管内可探测到实性回声结构。肾脏是实质性的脏器，有一定体积，肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声反射界面，有利于超声探测，使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。由于肿瘤因组织结构不同，超声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为4 种类型：低回声型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。高回声型，肿瘤内部为较强的光点。强回声型，肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影，这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)。不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声

7、图像，根据肿瘤大小，有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈的高回声波，而直径1.5cm 的肿瘤回声较低。由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。典型肾囊肿的图像内，可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上。有经验的医生对直径0.5cm 以上的实质性肿块可作出准确诊断。超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大，以及有无腔静脉瘤栓，有助于肾癌的临床分期。2.X 线诊断 是诊断肾肿瘤非常重要方法，随着现代化诊断设备的应用和诊断水平

8、的提高，X 线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法。(1)尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊，少数肾恶性肿瘤有钙化。静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变。有时肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，当肿瘤完全阻塞肾盂时，患肾功能丧失，在肾盂造影片上不显影，此时可作逆行肾盂造影。如肿瘤较小或位于肾脏边缘时，应进行不同体位(斜位、侧位)摄片。在静脉尿路造影时为了显影清晰，常用4060ml 造影剂，从周围静脉内快速注入或静脉滴注，定时摄片或肾断层摄片。

9、肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区，而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清。少数肾癌突向肾盂时，X 线片上酷似肾盂肿瘤，应注意鉴别。(2)动脉造影：应用Seldinger 导管，经股动脉穿刺，先行腹主动脉-肾动脉造影，确定肾动脉的位置，并将导管插入肾动脉，作选择性肾动脉造影。对肾癌的早期诊断，特别是对CT 检查不典型的肿瘤，可明确病变性质和部位。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他组织的重迭影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确率。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分

10、为3 期：动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过8mm，病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。肾实质期，大多数肿瘤血管丰富，肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓，静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管肿瘤造影结果

11、如上相反，应予注意。(3)下腔静脉造影：5%15%肾癌发生静脉瘤栓，造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。3.CT 检查 能清楚的显示直径1cm 以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。肾癌的CT 图像表现为：肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状。平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常。增强扫描时，肿瘤密度不同程度的增强。但仍低于正常肾组织。由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。肿瘤内常有出血、液化和坏死区

12、，使肿瘤密度不均。少数肿瘤内见密度增强的钙化灶，位于肿瘤内或其边缘。CT 能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移，从而为肾癌分期提供依据。囊性肾癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。但囊性肾癌的囊肿壁厚，囊液CT 值较肾囊肿内的囊液高，应注意鉴别。CT 对肾癌的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率T 为77.8%，N 为95.6%，分期标准根据以下几方面：肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、有无静脉受侵、淋巴结有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵。4.MRI 检查 肾脏的MRI 检查，常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描。当回波时间(Te)为30ms、脉冲重复

13、时间(TR)为500ms 时，可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。MR 检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像，没有CT 存在的伪影，不需注射造影剂。MRI 可十分清楚的显示肾实质肿块，肾囊肿表现为均一的低密度团块，边界光滑，与肾实质分界清楚。肾癌密度高低不等，信号强度不均匀，肿块边界不规则。肾细胞癌的T1 比正常肾实质的T1 长，T2 相同或稍长。MRI 显示肿瘤侵犯的范围优于CT，可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。5.放射性核素检查(1)放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时也能用显像技术来显示肾脏形态。它简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。

14、由于这项检查灵敏度不高，直径2cm 或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示，且不能鉴别占位性病变的性质。肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨，常用的放射性核素为197Hg(197 汞)和203Hg(203 汞)。(2)放射性核素99mTc(99m 锝)动态肾显像：肾肿瘤的特点是，病变部位灌注相可见放射性充盈，充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。肿瘤小、血管丰富者，病变部位呈现放射性过度充盈，肿瘤大伴囊性变时，病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能。6.彩色Doppler 超声检查 呈多血管供血特点，并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤

15、的鉴别。7.囊肿穿刺检查 若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或CT 引导下作经皮囊肿穿刺。囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查。在液体被抽取后，囊肿内可注入造影剂及空气，再作X 线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘。血性抽出物高度提示为癌。年龄在50 岁以上人群至少50%有一个肾囊肿。若无症状，无血尿而超声波检查为典型良性囊肿，则无必要作囊肿穿刺。如有可疑则因考虑作穿刺。8.膀胱镜检查 有血尿时行此检查。见患侧输尿管口喷血，留取肾盂尿可查及癌细胞。返回鉴别诊断1.肾盂癌 也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU 及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺

16、损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转。肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。2.肾血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区；超声检查为许多均匀分布的强光点；肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT 检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT 值为-40-90Hu。肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。3.成人肾胚胎瘤 表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强。4.单纯性肾囊肿 表现为腰痛、肿