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1、 综述甲状腺癌术前术后诊治的研究进展 胡玲（综述） 岳林先（审校） 【摘要】 近年甲状腺癌在全球发病率有逐年上升趋势, 每年增长约 4%, 成为备受关注的肿瘤之一。尽管其远期复发率较低,疗效较好,但仍有一部分患者复发，影响了患者的生活质量。因此正确的术前诊断及治疗十分重要，对于复发患者，应积极二次规范化治疗。现就甲状腺癌有关手术前后诊治的研究情况作一综述。关键词 甲状腺癌;手术；综述甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1%4.42%,在内分泌肿瘤中占第一位。甲状腺癌术前正确诊断率已有很大提高，通过个体化规范化的外科治疗，其远期复发率已有所降低。本文就这方面国内外的相关研究
2、作一综述。 、甲状腺癌的术前诊断甲状腺癌的发生、发展与其它恶性肿瘤一样,与多种癌基因、抑癌基因、转移相关基因具有一定关系。甲状腺癌可分为多种类型,病理上主要分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。各类型的生长规律、转移速度及预后均有较大差异。由于其生物学特性多变,恶性程度高低不一,起病隐匿。因此手术前或手术中易误诊。甲状腺癌的术前诊断困难。王广田1报道,术前确诊率仅占32.4%。彩色超声波、甲状腺核素扫描、CT、MRI等检查对甲状腺癌及颈淋巴转移的诊断有重要帮助。细针穿刺细胞学检查诊断准确率高,其敏感性及特异性文献报道为714% 917%2。对临床怀疑甲状腺癌患者,术中应做冰冻切片。颈部
3、触及淋巴结是诊断甲状腺癌的重要线索。甲状腺癌进展缓慢,特别是乳头状癌,以淋巴结转移途径为主。甲状腺肿物伴有颈部淋巴结肿大时,应首先考虑甲状腺癌。也有部分病例,在甲状腺肿物不明显时,通过颈淋巴结活检而确诊。临床资料的综合分析也是提高甲状腺癌术前诊断的重要方式。通常认为,甲状腺孤立结节恶变率在10%左右,特别是物理检查肿物形状不规则、质地硬、不均匀、表面不光滑、固定等,均提示肿物不除外恶变。另外同位素扫描为“冷结节”,X片有散在细小钙化点,颈部X射线照射史,以及血清降钙素的变化都为甲状腺癌的诊断提供依据。重视针吸活检对甲状腺癌诊断的重要作用。目前多采用细针抽吸细胞学检查,与传统的粗针穿刺或活检枪相
4、比,创伤减小,不易造成穿刺道癌细胞脱落转移,容易被医生和患者接受。国内有报道,符合率高达96.7%3。如果增加超声引导下的穿刺细胞学和癌标记物的免疫组化/分子生物学检查,会改变甲状腺癌术前低诊断率的现状。总之,任何检查都有其局限性,提高甲状腺癌的术前确诊率要靠各项检查的综合分析。特别要注意的是,有经验的外科医生的物理检查对术前确诊有重要意义。二、甲状腺癌的外科治疗关于甲状腺癌的治疗原则视不同病理亚型而不同,但关于分化型甲状腺癌(主要集中在甲状腺乳头状癌)外科处理原则有所不同,其中包括原发灶的处理以及淋巴结的处理(N0)方面。乳头状甲状腺癌的发病率为60%,恶性程度较低,以颈淋巴结转移为主。甲状
5、腺癌的淋巴引流区域主要是颈部、区4。手术为治疗的首选措施,对颈淋巴结没有转移,癌肿尚局限于一侧的腺体内,应将患侧腺体连同峡部全切,对侧腺体大部切除;如癌肿已侵犯左右两叶,就需将两侧腺体及峡部全部切除。根据临床实践,对没有颈淋巴结转移的一般不需同时清除患侧淋巴结。如在日后随访中再出现颈淋巴结转移,则应在切除原发癌灶的同时清除患侧的颈淋巴结5。对于分化型甲状腺癌颈淋巴结外科处理原则视淋巴结情况而定。,可以认为颈部N0患者原发肿瘤侵出包膜或侵出腺外者,应行选择性颈淋巴结清除术。尤其是危险分层年龄大于45岁患者,更应采用积极的治疗方式。手术方式宜采取功能性颈淋巴结清除术,甚至多功能保留颈淋巴结清除术,
6、兼顾患者功能保留和完好外观,最大限度提高患者术后的生存质量。DTC（分化型甲状腺癌）起源于甲状腺滤泡上皮细胞,约占甲状腺恶性肿瘤的80%6。病情进展缓慢,早诊断,早治疗预后良好。目前全世界公认的相对最佳的综合治疗方案为:外科手术近全切除及131I清除残余甲状腺组织或甲状腺癌转移灶后甲状腺激素的抑制替代治疗。三、甲状腺癌术后复发的相关因素甲状腺良性疾病术后复发率为 10% 30%,恶性疾病则高达 30% 40%。性别、年龄对甲状腺癌的复发无明显的影响,肿瘤大小,病理分型,淋巴转移,手术方式及术后服药对复发均有影响。除肿瘤自身的特点外,主要是由于甲状腺癌首次诊断或手术方式选择不当,造成切除范围不够
7、或术后癌残留,其中以分化型甲状腺癌复发居多。复发主要表现在患侧残余腺体、对侧腺体以及颈部淋巴结中。1、误诊及手术方式的选择不当是造成复发的重要因素据文献报道超声对甲状腺癌的诊断正确性只有20%40%，各种影像学的诊断能力也不超过40%，术前细胞学检测的准确性低于80%。甲状腺癌的术前正确诊断较困难，是造成甲状腺癌复发和再手术的重要原因。近年来甲状腺癌术前诊断率虽有所提高,但由于它的生物学异质性,临床上误诊、误治仍时有发生,尤其是甲状腺微小癌,大多数甲状腺微小癌病灶是在甲状腺良性疾病手术中偶然发现或术后病理检查才发现的7。部分病例由于其他甲状腺疾病的结节更为明显突出,掩盖了甲状腺微小癌的存在。D
8、TC的诊断失误较多,主要是由于甲状腺结节在外观和形态上很难区别其良恶性,单靠触诊往往难以鉴别。各种影像学检查对于甲状腺结节的术前诊断率均较低,特别是对于多结节的腺体难以辨别。细针穿刺抽吸检查出现假阴性的原因,与穿刺的结节或淋巴结有误差或抽吸细胞量太少有关,同时部分分化良好的癌组织仅能依据组织学进行诊断。另外,术中冰冻病理切片也存在假阴性的可能,甲状腺的组织学表现有很大差异,有时与良性肿瘤或增生性病变难以鉴别,另外癌灶位置较深亦可导致取材部位不正确。由此可见,错误诊断而致首次手术方式不当是癌组织残留和肿瘤复发的最重要原因。甲状腺癌复发再次手术治疗的另一个重要原因是手术方式的选择不当,切除范围不够
9、,造成癌组织残留或复发。目前对甲状腺癌手术切除范围尚无统一的标准,有些病例虽术中诊断为甲状腺癌,但未行规范的根治手术,医生擅自缩小手术切除范围,造成原发灶处癌组织残留或复发。有的未行颈淋巴结清扫术,造成颈淋巴结转移灶复发或远处转移,影响了本病的预后。究其原因:对甲状腺癌的生物特性认识不足,对甲状腺癌仅行癌肿侧腺体次全切除术,故术中切缘未发现有癌组织残留。首次手术虽行癌灶侧腺体全切加峡部腺体切除,但对颈部局部解剖欠熟悉,恐伤及喉返神经和甲状旁腺而残留病灶侧甲状腺背侧组织或上级组织,造成癌细胞残留复发。对甲状腺癌的病理分型和临床分期无全面认识,不能采取正确的手术方案,术中未行颈部探查和颈淋巴结清扫
10、术,造成癌细胞残留复发或远处转移。据文献9报道,双侧甲状腺癌同时存在的发病率高达18%,而忽略的小的隐匿性病灶往往是复发或转移的主要原因。Mazzaferri等8,9报道,经长期随访,单纯手术切除后肿瘤复发率为32%,手术+T4治疗复发率为11%,手术+131I+T4治疗复发率仅为2.7%。研究结果也证实,DTC单纯手术切除+T4治疗的复发率和生存率均较手术+131I+T4来得高。因此对DTC患者来说,术后用131I清除残留甲状腺是预防DTC的复发和转移的最佳方案。2、肿瘤大小对复发的影响据研究，肿瘤直径3.0 cm的甲状腺癌,其复发率分别为40. 00%、40.00%;包膜外浸润复发率为41
11、.79%;包膜内生长复发率为8.57%。提示:癌瘤生长在一定限度内时(直径1.0 cm),癌细胞周围与腺体内隐匿性转移浸润的产生均受限制;若肿瘤体积超过一定范围(1.0 cm),包膜受浸润、多中心性癌灶及淋巴结转移的机会均增高,单纯一侧腺叶切除难以彻底清除,因而复发率增高。3、淋巴结转移情况对复发的影响术前和术后的淋巴结的数量与复发有关,有淋巴转移的病例更易复发。甲乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移率高。乳头状甲状腺癌术前未触及肿大淋巴结,经颈清术后病检,转移率为58.82%,术后复发率为45.00%,颈清术后病检无转移者术后仍有9.52%的复发率。这说明由于隐匿性癌灶的存在,颈淋巴结转移的机会增加
12、,复发率就增高。4、病理分型对复发的影响滤泡状甲状腺癌的复发率高于乳头状癌。滤泡性甲状腺癌的复发率高达435%,且半数以上在3年内复发。5、术后用药对复发的影响在术后治疗中,服用甲状腺素片可明显抑制甲状腺癌的复发。术后甲状腺素的抑制治疗,应为预防复发的关键因素之一。四、甲状腺癌的防治虽然近年来甲状腺癌的手术治疗趋于规范,但首次手术后原发癌残留和术后复发仍常见,往往需要再次手术,而目前甲状腺癌的再手术方式并不统一。复发患者的治疗和病理检查为了提高甲状腺癌术后生存期,降低复发率,对甲状腺肿块或肿瘤手术方式进行规范很有必要。下面就对对复发灶施行的术式主要是残留或复发患侧腺叶切除+疤痕和颈前肌切除+峡
13、部切除+对侧次全切除,对颈淋巴结的再次手术方式主要是治疗性、功能性颈淋巴结清扫术。手术切除标本均收集整理,进行病理切片检查,并对数据结果统计分析。冰冻病理可疑病例尽量做到一侧甲状腺全切加上峡部切除,可避免因术后病理证实为甲状腺癌而再次手术,并且还需要对这些患者在术后进行跟踪观察。综上所述,虽然手术治疗是目前公认的有效的治疗手段,但盲目的或过度的选择手术方案并不能提高患者的生存率,改善其预后,而应是根据循证医学的原理向个体化方向发展。另外结合患者术后血甲状腺球蛋白(Tg)mRNA水平的监控,可及早发现复发病例,争取及时进行手术。Tg是由甲状腺滤泡细胞和绝大多数分化型甲状腺细胞特异性合成的,在患者
14、术后的长期监控过程中,外周血Tg浓度是一项非常重要的指标。但它在临床应用时,会受到外周血中抗Tg抗体的干扰11及异质性的影响,为了避免在蛋白水平检测的不利因素，可用RT-PCR的方法,对Tg合成的上游分子TgmRNA进行检测。甲状腺癌手术后外周血中TgmRNA的表达水平可以作为癌症是否复发的一个参考标志。实验与临床研究已经证实, TSH 是促进甲状腺组织增生的重要因子, 它能刺激甲状腺细胞的生长, 组织增生及 DNA的合成, 甲状腺细胞过度增生分裂从而导致癌变。临床上应用甲状腺片抑制 TSH 分泌, 可以控制和预防甲状腺癌的复发。DTC患者手术切除后即行131I治疗是预防和治疗、复发或转移的最
15、佳治疗方法。甲状腺癌复发再手术是必要的，首次术式选择不当, 2次手术间隔最好为13个月。再手术术式选择应根据首次手术、肿瘤病理类型、颈部淋巴结转移情况而定。要预防甲状腺癌再次手术并发症,应注意甲状腺的显露及入路的选择,尤应注意以下几点：（一）、 甲状腺的显露 （二）、 喉返神经的保护 （三）、 甲状旁腺的保护。综上所述, 每位患者引发癌再发和发展的原因和机制各有不同, 甲状腺癌正确的术前诊断及规范化的手术治疗是避免复发的关键因素，只有广泛地开展研究, 寻找规律, 才能更好地进行预防和治疗。 参考文献: 1.王广田,张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再手术探讨.普外临床,1992,7(6):3383392胡大学,刘翔,杨红,等FNAC在甲状腺癌术前诊断中的应用价值诊断病理学杂志, 2003, 10: 281-2833王代科,杨俊涛.分化型甲状腺癌的外科治疗进展.普外临床,1992,7:3293354余迅,李树业,赵华,等.分化型甲状腺癌颈淋巴结转移趋势术式选择J.现代肿瘤医学, 2006, 14(11): 1375-1376.5吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学M.第6版,北京:人民卫生出版社, 1999: 822.6吴真,杜学亮,吴靖川
