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1、微创在妇科领域的应用进展【关键词】 妇科疾病;微创手术;文献综述妇科疾病是威胁妇女生命和健康的重要疾病之一。目前的治疗手段仍然是以手术为主。近年来该领域中一些微创手术已经趋向成熟，手术种类及范围在不断拓宽，新术式新技术在相应出现。根据医学科学的发展，与传统的诊断治疗手段相比，目前在妇科具有微创效果的诊疗方法主要包括：腹腔镜技术、宫腔镜技术、阴式手术、介入治疗、光动力学治疗等。现就这方面的进展作一综述。微创是21世纪的医学，在过去的30年里微创手术在外科领域得逐步而广泛的应用，也使妇科医师受到了前所未有的挑战。近10余年来，各国妇科医师们在微创手术领域的不断地探索和大量的实践，手术技巧日趋成熟，
2、微创手术在妇科疾病中的应用比例逐渐提高，现已成为妇科疾病诊疗方法的重要组成部分，其中在妇科肿瘤的诊断和治疗中发挥的作用尤为重大1,2。1腹腔镜腹腔镜技术发展的历史决非简单命名、日期及地点的罗列，它反映了20世纪这整个世纪以来医生们企图窥视人体腹腔来诊断治疗疾病所作出不懈的努力。1901年，在俄的葡萄牙医师ott采用头低足高位，切开后穹隆以开器拉开创口，再用额反光观看，所以ott是第一位用镜子窥视盆腹腔脏器的，并认为可通过此途径完成盆腹腔的肠管手术——但被认为是开腹的范畴。1902年Kelling在狗身上首次将过滤空气形成气腹，在局麻处穿入套管针，引入腹腔镜，所以Kell
3、ing是第一个将内镜引入腹腔脏器的人。Jacobaeus(瑞典)在Kelling的启发下做了首例腹腔镜及胸腔镜，并应用腹腔镜确诊了梅毒、结核、肝硬化、恶性肿瘤72例。随后腹腔镜技术不断成熟和发展起来。自临床开展妇科腹腔镜手术以来，这种创伤小、痛苦轻、恢复快及疤痕小的手术方法，已被妇科界广泛接受和推广。我国妇科在70年代末开始了腹腔镜应用于临床，主要是直视下进行腹腔镜检查及活检。80年代中后期开展了一些小的腹腔镜下的小手术，如绝育、异位妊娠、卵巢内囊肿穿刺。 90年代随着电视腹腔镜技术的开展，腹腔镜用于不孕症的诊断与治疗。目前以诊断性腹腔镜术为基础的腹腔镜手术指征已多达8090个，如：不孕、粘连
4、分解、绝育、异位妊娠、黄体破裂出血、卵巢囊肿扭转、子宫穿孔、节育环腹腔移位、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、卵巢良性肿瘤等，甚至包括极早期的卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等，但腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤的诊治领域里的应用开展较晚。早期子宫内膜癌腹腔镜手术由于在放大的视野中进行，尤其在清扫盆腔较深部位闭孔淋巴结时使视觉明显变淡，手术视野更加清晰;而且清扫的淋巴结数目并未减少，结合开腹的临床经验，完全可达到与开腹手术相同的效果，预后与开放式手术无差别3。2宫腔镜宫腔镜的历史可以追溯到150年前，它的发展是许多革新者的贡献。Philip Bozzini(1773-1809)最先发明了一种可以看到体内
5、中空器官的器械，他被认为内窥镜之父。随后出现了可操作的膀胱镜，直到1869首次进行了宫腔镜的检查和治疗。以后的许多学者宫腔镜放大倍数进行改进，包括Palmer(1942)、Norment(1947)、Marleschki(1966)、Parent(1974)、Hamou(1980)等。1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜，80年代末新技术的产生也使器械得到进一步改进，最重要的两大突破是：(1)手术宫腔镜和诊断宫腔镜都采用持续灌流系统;(2)器械微型化可用作门诊检查和手术。之后逐渐采用录像系统直接记录手术过程，现已将录像用作宫腔镜诊断和手术的常规步骤。现代宫腔镜是一种新兴的微创妇科诊疗技术，其
6、实质上是一种纤维光源内窥镜，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如宫腔粘连、子宫出血例如月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血、功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、不孕症和反复自然流产等4。另外，宫腔镜还可对幼女及未婚女性进行阴道及宫腔检查，及时准确的发现该处的异常并进行相应治疗，同时还可保护处女膜的完整，减轻患者痛苦。宫腔镜治疗灵活方便，目前已可在门诊局麻下
7、对多种疾病进行诊疗，低故障和并发症发生率是该项技术的成熟的表现5。3阴式手术阴式手术是利用阴道这一天然孔穴进行操作的手术至今已有200年历史，是微创手术在妇产科领域的重要应用。它具有不必开腹，侵袭范围小、损伤小，患者术后恢复快，住院时间短，术后护理和用药少等优点。随着新技术、新器械的应用，阴式手术在近10年期间成熟起来，给广大患者带来福音6。阴式手术对腹腔干扰少，手术创伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，无腹壁瘢痕。此外阴式手术的开展也为子宫切除术提供了新的术式，传统的经腹子宫切除术子现已逐步改良为腹腔镜辅助阴式子宫切除术或总阴道子宫切除术。其中后两者越来越收到众多妇科医生的青睐7。
8、随着医生技术水平的不断提高及医疗器械的改进，阴式手术的适应证得到了不断的拓展，大体积子宫、有盆腔手术史及子宫肌瘤挖除等已不再是阴式手术的禁忌，但目前上述患者的术后并发症的发生率仍较高，提醒我们在以后的手术工作中应严格筛选，充分进行术前评估;术中操作仔细规范;术后加强观察及护理;减少术后并发症的发生6。4介入治疗超声、放射和内镜引导下的介入技术已广泛应用到妇科肿瘤的诊断和治疗当中。超声引导的针吸活检和腔镜下的形态学和病理学诊断，改善了妇科肿瘤的诊断率。放射性动脉栓塞和药物灌注及腹腔镜手术治疗，以其创伤微小、并发症少等优势，成为当今妇科肿瘤研究的热点之一9,10。利用介入超声技术引导微创物理治疗，
9、可使部分盆腔良性肿瘤患者避免行开腹手术。该技术安全性高，并发症少，且可减少对女性生育功能的影响。此外，对于未明确诊断的部分盆腔肿物患者，利用介入超声技术可在超声引导下进行微创组织活检，以明确肿块的病理性质，为妇科疾病的临床诊断提供了较传统超声检查更丰富的途径11。其中高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，UIRO)作为一种非侵入性治疗肿瘤的新技术，利用超声波方向性和聚焦性好的特点，将体外低能量的超声波聚焦于体内某个靶区，利用超声波热效应，使靶区焦点温度瞬间达到65100 ，使靶区组织产生凝固性坏死，从而达到原位消融肿瘤的目的。放射性介入中的血管介入
10、是采用Seldinger技术经皮穿剌插管法，经股动脉插管。先行诊断性血管造影，在明确病变部位、性质，及病变血管结构、血液动力学改变之后，将导管尽量接近病变部位，缓慢推注化疗药物或栓塞物，在栓塞过程中应不断监视导管的位置和栓塞后病变的变化。此项技术应用于各种妇科恶性肿瘤的治疗如：中晚期宫颈癌出血、卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌以及复发癌等，产后出血的治疗标志此项技术开始应用于妇科良性疾病如：子宫肌瘤、滋养细胞肿瘤并腹腔内出血、输卵管妊娠、子宫腺肌病等。内镜引导下的介入技术主要是指腹腔镜和宫腔镜的应用，前面已详细介绍。5光动力学治疗光动力学治疗(photodynamic therapy，P
11、DT)是将可见光和光敏剂联合引起被选择细胞破坏的治疗方法。无毒性的药物进入机体，有选择地聚集在快速分裂的细胞中。当药物在患病组织与正常组织的浓度比达到最佳、最合适的光照射剂量，激活药物，在有氧参加的情况下引发毒性效应，起到治疗作用。这种技术允许微创，有效和有针对性的治疗某些妇科疾病。实验和/或临床研究已经进行外阴内瘤样病变，宫颈上皮内瘤，卵巢癌，乳腺癌，子宫出血，子宫内膜异位症及外阴硬化性苔癣等疾病的治疗研究12。其中光动力学治疗肿瘤时，光敏剂选择性聚集在肿瘤组织中，给予适波k的激光，产生光化学效应，造成肿瘤组织的损伤。光动力学治疗具有良好的肿瘤组织选择性、有效的光化学杀伤作用和较小的不良反应
12、，在妇科肿瘤的诊断和治疗中具有广泛的应用前景13。PDT用于肿瘤治疗选择性高，不良反应小，治疗中光敏剂种类、用药途径、仪器及不同组织深度的选择均应规范化、个体化。同时随着新的激光和荧光监测系统的发展，使PDT应用范围更加广泛，除了用于肿瘤治疗，在妇科领域用于良性疾病的诊断、治疗，将使PDT的研究进入一个新时代。随着微创技术在妇科领域的广泛开展以及手术远期效果的临床验证， 其适应证的范围将逐步扩大。可以说腔镜手术将成为未来妇科手术的标准术式。但目前该项技术尚有许多不成熟之处， 而且有开腹手术所没有的特殊并发症， 如气腹等， 这都是不容忽视的问题14。微创是一个相对的概念，微创技术不仅仅是一个技术
13、概念，更是一种追求。由微创引发的医学进步与发展，在客观上将引发一种临床思维模式，或者说是思维技术的创新——微创医学的长足发展。【参考文献】 1Schlaerth AC.Abu-rustum NR role of minimally invasive surgery in gynecologic cancersJ.The Oncologist,2006,11(8)：895-901.2蒋国勤，吴浩荣.乳腺疾病的微创外科治疗J.实用临床医药杂志， 2008,11(3)：33-34,50.3李光仪，陈蔚瑜，王刚.腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤52例分析J.中国实用妇科和产科杂志，2
14、003,19(8)：476-477.4杨红，杨嫣红.宫腔镜与腹腔镜联合治疗不孕症52例分析J.实用临床医药杂志，2007,11(6)：58-59.5Wang CJ，Mu WC， Yuen LT， et al. Flexible outpatient hysterofibroscopy without anesthesia：A feasible and valid procedureJ.Chang Gung Med J， 2007,30：256-62.6Wang HC，Gao YX，Xu YP. The development of Yin type surgical operation and
15、 nursing researchJ. Modern Nursing,2008， 14(6)：743-745.7Zhu Lan， Lang Jing-he， Liu Chun-yan， et al.Original article clinical assessment for three routes of hysterectomyJ. Chin Med J,2009,122(4)：377-380.8李广太.介入技术在妇科肿瘤诊治中的作用J.当代医学，2001,7(4)：123-125.9张献怀.介入超声技术为妇科肿瘤的诊治提供新途径J.中国医药报，2009.B03.10王立兴，叶靖，王立富
16、，等.巨块型宫颈癌术前介入治疗疗效观察J.实用临床医药杂志，2008,11：104-105.11魏薇，张友忠.光动力学治疗及其在妇科应用的进展J. 国外医学(妇产科学分册),2001,28(2)： 108-127.12Ascencio M， Collinet P， Cosson M，et al. The place of photodynamic therapy in gynecologyJ.Gynecologie Obstetrique & Fertilite，2007,35： 11551165.13魏薇，沈铿.光动力学治疗及其在妇科肿瘤中的应用J.中国医学科学院学报，2008,25(4)： 484-486.14张华伟， 张向宁 ， 韩秋峪. 腹腔镜在妇科肿瘤治疗中的应用J.山东医药，2
