《息肉痔首次病程.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《息肉痔首次病程.doc(6页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄:32岁,农民。因“阵发性便血、腹痛、腹泻1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“直肠息肉”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点:1、现病史:患者无明显诱因感阵发性便血、腹痛、腹泻1周。未在院外诊治,今日为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“直肠息肉”收住院。入院症见:大便不爽,小腹胀痛,便血,肛门坠胀,面色萎黄,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便调、大便质稀。2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾
2、等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查:T:36 P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出
3、血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界
4、无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水
5、肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌红,苔黄,脉滑数。4、专科情况:患者急性痛苦病容,排便后可有肿物脱出肛外,可自行回纳,肛门红肿,触痛明显,可见粘液鲜血便,气味臭秽,肛门指诊可触及肿物,质韧,光滑,可活动,余未见特殊。 5、辅助检查:血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。直肠镜检查及组织病理检查可进一步明确诊断。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论: 中医辨病辨证依据:患者因“阵发性便血、腹痛、腹泻1周。”当属祖国医学“息肉痔”辨病范畴,本病是脾胃素虚,饮食不节,膏粱厚味,使脾胃受损,运化失职
6、,湿热内蕴,下迫大肠,以至肠道气机不利,经络阻滞,淤血浊气凝聚大肠而成。湿热内蕴,伤及肠络则大便带血,湿邪为患则血与粘液相混,湿热为患,日久伤及正气,中气不足,气虚下陷,加之湿热下趋,则大便时肿物脱出,湿热蕴结,气血不畅则肛门坠胀,脾失健运故腹胀痛,舌红,苔黄,脉滑数,均为胃肠湿热之象,四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医息肉痔、胃肠湿热证辨病辨证范畴,病性属实,病位在大肠,患者发病,来诊及时,预后可。 西医诊断依据:1、患者无明显诱因感阵发性便血、腹痛、腹泻1周。2、患者急性痛苦病容,排便后可有肿物脱出肛外,可自行回纳,肛门红肿,触痛明显,可见粘液鲜血便,气味臭秽,肛门指诊可触及肿物,质韧,
7、光滑,可活动,3、血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。直肠镜检查及组织病理检查可进一步明确诊断。 中医鉴别诊断:1、与悬珠痔鉴别:悬珠痔位于肛门齿线附近,呈三角形或圆锥形,可有蒂,质较硬,色灰白,可脱出,一般不出血。以此为鉴。2、与锁肛痔鉴别:锁肛痔:肛门坠胀,便血,色紫暗,可伴有粘液或脓血,指诊可触及肿块,质硬,表面凹凸不平,病理检查可资鉴别。 西医鉴别诊断:1、与直肠癌鉴别:直肠癌早期为大便带血、血色暗红或血与粘液相混,继则大便习惯改变、便意频繁、大便变形。直肠指检或镜检可发现凹凸不平的肿块,触之质地坚硬不移。组织活检有助诊断。故可鉴别。2、与肛乳头肥大鉴别:肛乳头肥大发生在齿线处,肛乳头
8、因慢性炎症而肥大,常为单发、无蒂、无大便出血,活检可以明确诊断。故可鉴别。入院诊断: 中医诊断:息肉痔 胃肠湿热证 西医诊断:直肠息肉诊疗计划: 1、外科护理常规级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查,明确诊断,以协助进一步诊治。 3、西医予手术、抗感染等治疗。中医四诊合参,辩证拟方,以清热利湿,解毒散结,拟萆薢渗湿汤加减。方药如下: 萆薢15g 薏仁30g 黄柏12g 茯苓30g丹皮12g 泽泻15g 通草10g 滑石30g黄连12g 地榆10g 槐角15g 马齿苋20g败酱草15g白芷20g 乳香15g 炒荆芥15g 3剂 煎服法:头煎加冷水500ml,浸泡1小时,文火煮沸30分钟,取汁
9、150ml,二煎加冷水300ml,取汁150ml,两煎混合,分三次温服,每日一剂。(患者拒服中药暂未开) 4、适时配合中医传统治疗,改善症状。 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,医患合作,争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师:XXX手签:X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房,患者诉大便不爽,小腹胀痛,便血,肛门坠胀,面色萎黄,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便调、大便质稀。查体:T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP:118/80mmHg,神志清楚,查体合作,被动体位,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五
10、官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,右下腹可复性包块,取平卧位,患侧髋部屈曲、内收,松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环,并令病人站立咳嗽,可阻止肿块突出 ,移去按压手指,肿块即复出。如为不完全性疝,疝内容物未突出外环,可用手指伸入外环口,令病人咳嗽即有冲
11、击感。肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,生理反射存在,未引出病理反射。舌红,苔黄腻,脉弦数。X主任查房询问病史,检查患者,翻阅病历后指示:1、住院记录及首次病程书写及时,合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断,继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行,加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,适当加强锻炼促进恢复,医患合作,争取早日康复。其余治疗不变,继续观察病情变化。 上级医师:XXX手签: