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1、慢性化脓性中耳炎及治疗 彭燕 2011年4月慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，常合并慢性乳突炎。临床特点为中耳长期持续或间歇性流脓、鼓膜穿孔和听力下降。如治疗不当，可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。咽鼓管是连接喉咽和中耳的通道，当咽鼓管反复或是持续的阻塞一段时间后，就会产生慢性的耳部感染。一、慢性化脓性中耳炎的症状 慢性中耳炎的症状取决于是否是感染的急性期、是否涉及到乳突和鼓膜是否穿孔。疼痛和涨满感是中耳感染的典型症状，同时常常伴有发热。严重的感染可以导致鼓膜穿孔，可以出现耳漏、听力下降、耳鸣、眩晕和疼痛，但是很少见有面部功能减弱。 任何影响到鼓膜或是听小骨的疾病都可
2、以通过影响声音向内耳的传递从而导致传导性听力损失。这样的听力损失可以归因为鼓膜穿孔、部分或是全部的听小骨受损或者是有瘢痕组织存在。当中耳发生急性感染时，可以导致鼓膜穿孔，这个穿孔往往可以自愈，如果它不能愈合，听力损失就会出现，通常会伴有耳鸣和持续或是间接性的耳漏。 慢性化脓性中耳炎可分为三型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。骨疡型和胆脂瘤型常合并存在。单纯型：最常见，病变局限于鼓室黏膜，间歇性流脓，听力损害轻。骨疡型：病变超出鼓室黏膜组织破坏较广泛，深达骨质，可有听小骨坏死，鼓环、鼓室的骨壁及骨窦均可破坏，并常伴肉芽组织形成。特点为持续性耳漏，浓液黏稠，或脓血性，有臭味，病人有较重的传音性聋，可发生
3、各种耳源性并发症。胆脂瘤型：是由于鼓膜、外耳道的鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块而形成。次型无感染则不流脓，如感染，常持续性耳流脓，脓量多少不等，有特殊恶臭，有较重的传音性聋。二、慢性中耳炎的病因 中耳的感染开始于上呼吸道的感染例如感冒，它可以导致鼻窦和咽鼓管炎症，当咽鼓管水肿，中耳的分泌也滞留在鼓膜后的中耳腔内。当滞留的液体被细菌感染后，一个中耳的感染就产生了。儿童的咽鼓管较小，而且与成人相比更短更窄，这就使炎症时更容易完全阻塞咽鼓管，同时中耳分泌液滞留于中耳腔。这就是儿童容易反复发生中耳感染的原因。 三、慢性中耳炎的治疗 1、一般性处理中耳炎的治疗最好由医生来处理，下面的一些处理要同药物治疗
4、联合应用。避免用力擤鼻涕，因为它可以使鼻部的感染通过咽鼓管扩散到中耳。鼻任何的分泌液应该回吸然后咳出。如果必须擤鼻，那么在擤一侧时，不要压迫或是堵住另一侧的鼻孔。在耳漏的患者，用棉球清理外耳道使其保持清洁。当有耳漏出现时我们应该应用医生开的药物，同时用棉球放到外耳道内吸收耳漏的液体，但是不能阻塞外耳道。如果有穿孔存在，应该避免水进入到外耳道。在淋浴或是洗头时，应该用耳塞或是棉球放入到外耳道，同时上面涂上一层凡士林，如果使用耳塞，游泳是允许的。 2、药物治疗药物治疗经常可以使慢性中耳炎的耳漏停止，治疗包括仔细的清理外耳和中耳，应用抗生素粉末，口服的抗生素对一些病例是有效的。 3、手术治疗多年来，
5、手术治疗是控制慢性中耳炎的感染和预防严重并发症的基本方法，现在的手术技术使我们在大多数的病例中重建听力成为可能。.多种组织的移植都可以用来修复鼓膜，这些组织包括筋膜和软骨膜。听小骨可以被塑胶和软骨替代。或者把听小骨的位置重新排列。在鼓膜后常常放置一小薄片的塑胶，这样可以阻止瘢痕组织的形成同时提高中耳的功能和鼓膜的运动。当中耳充满瘢痕组织或是听小骨全部被破坏，那么就没有必要进行分期手术。第一阶段的手术是放置一片硬的塑胶，这样可以在正常治疗的同时防止瘢痕组织形成，第二阶段的手术是取出塑胶恢复正常的听力。 4、慢性中耳炎的手术类型鼓膜成形术在大多数的中耳感染消退以后，中耳的结构可以完全恢复，然而在一
6、些病例中，鼓膜并没有完全愈合，在鼓膜上留下一个永久性的穿孔。在中耳没有感染或是听小骨没有疾病的情况下，可以进行鼓膜成形术手术。该手术的目的是修复鼓膜上的穿孔，同时封闭中耳腔提高听力。手术是在通过外耳道的局麻下进行的，耳部的组织被用来修复鼓膜上的缺损。病人以门诊的病人身份就医，一周以后就可以恢复工作。多数的病例在六周以后即可痊愈，到时听力通常有明显的提高。 1）、乳突的手术有两种乳突的手术技术一种是保留外耳道后壁手术，另一种是祛除外耳道后壁的手术，采用那种术式通常在手术时确定。 2）、鼓室成形术中耳的感染可以导致鼓膜的穿孔，黏膜的破坏和听骨链（把声音从鼓膜传到内耳）损坏。鼓室成形术手术目的是消除
7、感染，修复听骨链和鼓膜穿孔。该手术可以封闭中耳腔和提高听力。在一些病例中不需要鼓膜修补，手术通常在局麻下通过外耳道进行，患者不需要住院。多数的鼓室成形术在局麻或是全麻下采取耳后切口，穿孔用耳部的组织进行修复，听骨链通过重置或是替换的方法进行修复。在一些患者中不可能同时修复鼓膜和听骨链，这种情况下先修复鼓膜，六个月以后或是在晚一些进行听骨链的重建。患者一周或是十天后就可以参加工作，通常8周后就可以痊愈，听力提高在几个月内不明显。 3）、乳突根治术伴随鼓室成形术在一些患者中急性感染可以刺激外耳道的皮肤通过通过鼓膜的穿孔进入中耳和乳突。当发生这种情况时，胆脂瘤就形成了，它在一段时间内会持续扩张，并破
8、坏其周围的骨质。如果胆脂瘤出现，耳漏倾向于持续性并且带有特殊的臭味。在一些病例中持续的耳漏是因为中耳结构周围的骨质慢性感染所致。一旦胆脂瘤形成或是骨质被感染，仅仅通过药物治疗很难消除感染。局部和口服抗菌素在多数的患者往往导致暂时性的改善症状，停止治疗后复法是经常出现的。胆脂瘤或是慢性的中耳感染可以持续数年，除了耳漏和听力损失以外没有其它严重的症状。然而胆脂瘤在局部扩展以后可以压迫周围重要的结构，如果这种情况出现了，那么患者会经常感到耳部涨满和疼痛，同时可以出现眩晕和面部功能减弱。这些症状中任何一种出现后，必须接受治疗。手术是必需的，因为手术可以消除感染和阻止更严重的并发症产生。当胆脂瘤和感染在
9、乳突侵犯的范围非常广泛时，手术祛除病灶也许会很困难，手术采用耳后切口，基本的目标是消除感染，获得一个干燥并且安全的耳朵。大多数胆脂瘤患者不可能在一次手术中消除感染并且恢复听力。在一期手术中消除感染同时修复鼓膜，这需要全麻住院治疗。患者在通常在1-2两周后可以参加工作。当二次手术必须进行时，大概的时间是第一次手术后的6-12个月后，手术目的是恢复听力，同时检查耳部是否有残存的病灶存在。4）、鼓室成形术:有计划的二期手术手术的目的是重新检查中耳术腔同时提高听力。手术在局麻下通过外耳道进入，对中耳术腔进行检查，消除残余病灶，通过修复听骨链重建鼓膜到内耳的传音路径。患者7天后可以恢复正常工作，完全痊愈
10、需要6周，听力提高此时可以很明显。 5）、伴随改良性乳突根治术的鼓室成形术这个手术的目的是消除乳突腔，同时提高听力。手术在全麻下进行，采用耳后切口。乳突腔用脂肪或是骨质填充，外耳道用骨或是软骨重建，对鼓膜进行修复，如果可能修复听骨链。在大多数的患者需要二期手术来提高听力。患者需要住院治疗，1到2周就可以恢复正常的工作，完全治愈需要4个月。 6）、改良的乳突根治术手术的目的是消除感染，不必考虑听力的提高，该手术通常在有持续性感染或是仅有耳部感染的患者进行。偶尔，原来适合中耳整形术的患者，术中必须进行乳突根治术。脂肪和移植的骨可以用来帮助治疗中耳的疾病。乳突根治术经常在全麻下进行，病人1到2周可以
11、可以恢复工作，完全恢复需要4个月。 7）、乳突根治术手术的目的是消除乳突的感染减小前期手术形成的乳突腔，听力的提高不是本手术的内容。手术在全麻下进行，采用耳后切口。乳突腔用来自耳或是腹部的脂肪或是骨进行填充，或是同时应用这两种材料进行填充。患者1到2周内可以恢复工作，完全恢复需要3个月。 8）、术后可能出现的症状 以下是耳部手术后可能出现的症状 A、味觉紊乱和口干味觉紊乱和口干在术后持续几个星期并不正常。但是在一些病例中这种紊乱持续的时间可能会更长一点。 B、耳鸣在手术前经常出现的耳鸣，几乎术后都会出现暂时性耳鸣。耳鸣可能持续1到2个月，然后随着听力的改善而逐渐降低。如果听力没有提高或是更差了
12、，那么耳鸣持续的时间就会更长或是更加严重。 C、耳麻木手术后出现耳部皮肤的感觉暂时性消失是很正常的，这种麻木可以涉及到整个外耳，可以持续6个月或是更长的时间。 下颌症状下颌关节同外耳道关系密切，手术后下颌会感到疼痛，在1到2个月这种症状消失。 D、耳后引流管有时手术需要在耳后滞留一个引流管，在手术前这不是必须的。如果必须留置引流管，引流管高出耳后皮肤1/4英寸，保留10天。 9）、手术的风险和并发症 A、耳感染中耳的感染往往伴随着耳漏，水肿和疼痛，这些症状可能在术后要持续一段时间。少见的病例是因为手术没有处理好中耳的病灶症状加重，此时要进行二次手术控制感染。 B、听力损失 在耳部手术中，有3%
13、的患者因为疾病的严重程度或是治疗过程中的并发症会产生永久性的听力损失。在这些病例中医生是束手无策的，偶尔术耳会出现全聋。一些患者需要二期手术来获得满意的听力，这样的患者在一期手术后听力往往比术前还要差。 C、眩晕眩晕可以在术后立即出现，原因为中耳的水肿或是内耳的结构受到刺激，一些不稳感可以持续到术后一周，超过一周的病例很少见。胆脂瘤引起的慢性中耳炎的患者中10%的人有迷路瘘管（半规管上不正常的开口），当出现这种情况后，眩晕可能要持续6个月或是更长时间。 D、面瘫面神经的鼓室段和乳突段与中耳，鼓膜和乳突关系密切。耳部手术少见的术后并发症是一侧面部的暂时性面瘫，这可能是神经水肿的原因，通常它可以自
14、发性恢复。在极少见的情况下，在中耳手术时损伤了面神经，或是为了彻底的清除病灶必须切除面神经。当这种情况发生时，移植一段颈部的皮肤感觉神经来修复面神经，这种原因导致的瘫痪可能要持续6个月到1年，而且将会出现一些永久性的面部功能减弱，导致的眼睛的并发症需要特殊的专家进行治疗。 E、血肿血肿（在皮下聚集的血液）发生的几率很低，这需要延长住院时间并进行适当的治疗。当这个并发症出现后，进行二次手术去除血凝块是必须的。F、乳突切除术的并发症脑脊液漏是很少见的并发症，再次手术修复硬脑膜是必须的。颅内并发症包括脑膜炎或是大脑脓肿在慢性中耳炎的患者（没有抗生素之前）是很常见的，不过现在是很少出现的并发症。四、护理诊断1、感知改变 听力下降，由慢性化脓性中耳炎所致。2、疼痛 3、耳漏4、知识缺乏5、潜在并发症 颅内并发症如脑膜炎、脑脓肿，颅外并发症如面神经麻痹、迷路炎、耳后骨膜下脓肿等。五、护理措施1、指导病人正确使用血管收缩剂如麻黄碱滴鼻液，保持咽鼓管引流通畅。2、做药敏试验和细菌培养，以便选择恰当的抗生素。3、保持耳部清洁及引流通畅。4、手术后的护理，密切观察有无面神经麻痹，有无眩晕、恶心、呕吐以及剧烈头痛和平衡障碍，一旦出现上述症状，须及时报告医生。5、健康指导4
